Помогите унять боль! [Архив] - Русский Онкологический Форум

PDA

Просмотр полной версии : Помогите унять боль!


Tema2004
16.04.2010, 23:45
Уважаемый Марк Азриельевич!

Обращаюсь к Вам за консультацией по обезболиванию!
Кратко история проблемы:
29.03.2010 положил отца (73 года, москвич) на обследование в ЦКБ РАН (Литовский б-р.)
Причина - плохое общее состояние (задхался) и наличие слева в шейно-челюстной области шишки с яблоко. Шишка появилась после перенесенной (и не пролеченной) в октябре ангины (предположительно, т.к. болело горло 2 дня), постепенно росла и сначала была безболезненной. К марту 2010 г. шишка увеличилась до размера яблока и начала болеть отдавая в голову.
При первичном осмотре онколога был поставлен предварительный диагноз лимфосаркома.
После обследования (биопсия) в ЦКБ РАН мне на руки выдали копию заключения котрое никто толком прокомментировать не может. Как мне сказал лечащий врач, даже паталогоанатомы ЦКБ РАН затрудняются прокомментировать.
Суть заключения онколога сводится к четырем выводам ("Микроскопичское описание"):
1. При исследовании выявлены "злокачественные образования высокой степени злокачественности".
2. Они "карциноматозного, а не лимфопролиферативного гистогенеза" (из этого понял одно, что это не лимфосаркома и не лимфогранулематоз, как предполагали вначале).
3. "В любом случае - пациент нуждается в специализированном обследовании и лечении в учреждении челюстно-лицевой хирургии (опухоли головы и шеи)".
4. "При дальнейшем обследовании необходимо, в первую очередь исключить происхождение из слюнной железы".
"Макроскопическое описание" (дословно):
3 фр. Наиб. р. 0,5х0,4х0,2 см., серо-роз., ув мягкий Другие-крошков серо-бел. цв. 3к(2 бл)

В ЦКБ отцу снимали боль Трамалом, о дозировке ниже.
15.04.2010 отца выписали с направлением на дообследование в Герцена. 16.04.2010 на приеме в Герцена нас консультировал врач Батурина Л.В. (опухоли головы и шеи). Осмотрев отца и почитав эпикриз, врач тета-тет сказал мне, что ситуация патовая! В этот же день были там же на консилиуме. Консилиум постановил, что при его общем состоянии любая операция, химими, радиолгия отца попросту убьет. Мне сказали, чтобы иллюзий семья не питала. Решен сделать повторно биопсию (первый материал неинформативен для точного морфологического заключения) для уточнения диагноза. Завтра повезу отца к знакомому хирургу–онкологу на биопсию в коммерческую клинику (исключительно потому, что рядом с домом чтобы не мучить долго). Будем делать биопсию, и повезу стекла в Грцена, и может тогда, наконец мы получим окончательный диагноз и схему обезболивания! Районный онколог 205-й к нам домой не идет (буду разбираться в понедельник), запись у нас на 22.04.2010. В рецепте на трамал отказала также и районный терапевт 49-й поликлиники, сославшись на запреты. Отцу больно! Пока терпит, но боль его изматывает. Не знаю чем ему помочь.
Теперь ответы на вопросы:

1. Точная информация по диагнозу.
Диагноз основной:
ИБС. Нестабильная стенокардия. Пароксизм мерцательной аритмии неизвестной давности, блокада правой ножки п.Гиса. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Осложнения: 1) ХСН 2 Б стадии, ФК III по NYHA. Приступы кардиальной астмы.
Сопутствующие заболевания: Рак слюнной железы.
Мультифокальный атероскалероз. Синдром Лериша. Состояние после каротидной эндартерэктомии, протезирование внутренней сонной артерии, аорто-биглубокобедренного шунтирования в 2002 г.
Эндартерэктомия из устья ГБА.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
ХОБЛ, ремиссия.
2. Все последние методы исследования (анализы, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
Клинический анализ крови:
Гемоглобин: 126 г/л (117-160), эритроциты-4,43х10*12/л (3,8- 5,3),гематокрит 37,4% (35-47), тромбоциты 215х10*9/л (150-400), лейкоциты 4,8х10*9/л (4-9), П/Я 1%(1-6),С/Я59%(47-72),Э1%(0,5-5),Л22%(19-37),М17%(3-11),СОЭ16мм/ч (2-15).
Клиника (моча):
Бактерии-небольшое количество; Белок-0,000г/л; Билирубин-8,600мкмоль/л; Глюкоза-0,000ммоль/л; Кетоновые тела-0,000ммоль/л; Клетки плоского эпителия-единичные в поле зрения; Нитриты-положительно; Относительная плотность-1,030г/л; прозрачность-прозрачная; Реакция-4,500;Реакция на кровь-10,000;Уробилиноген-3,000 ммоль/л;Цвет-желтый; Эритроциты измененные-2-4 в поле зр.;
Биохимии крови:
Мочевина 6,6ммоль/л(2,2-7,2), креатинин 95ммоль/л(53-97);К 4,5ммоль/л(3,5-5,1), Na130 ммоль/л (135-145); АЛТ 13 ЕД/л (0-40);АСТ 18ЕД/л (0-35), Глюкоза 4,1ммоь/л(3,7-6,2),КФК общ 7118ЕД/л (0,0-145), КФК Мб 19ЕД/л (0,0-25,0), ЛДГ общ 506 ЕД/л (0-450), ЛДГ1 209 ЕД/л (0-187).
Коагулология (Цитратная плазма):
Протромбин: по Квику 16% (70-120), МНО ,03 (0,9-1,27),Фибриноген 5,07г/л(2,0-4,0), АЧТВ 81,6сек(28-40),Д-диаметры 3,95 мг/мл(<0,5).
Гормоны щитовидной железы:
Св.Т4 14,05 нмоль/л (8,96-18,9), ТТГ 1,159 мЕД/л (0,350-4,940), АТ-ТПО 1,28 ЕД/мл(0-5,61).
Данные инструментальных исследований:
Регистрация, расшифровка, описание и интерпритация ЭКГ.
Частота сокращения желудочков -90-110 уд/мин. Интервалы: PQ-abs
Холтеровское мониторирование (длит. 24 часов).
А период исследования в течении 22 час. 13 мин. Регистрировалось мерцание-трепетание предсердий с частотой сокращения желудочков около 52 уд/мин.
Отмечено 612 эпизодов брадисистолии желудочков.
Максимальная ЧЖС-104 в мин в 3 час 50 мин.
Минимальная ЧСЖ -34 в мин в 5 час 46 мин.
Выявлена 81 полиморфная желудочковая парасистола, в т.ч. 4 – куплета.
Обнаружено 29 пауз>2 сек. Макс.пауза – 2168 мс в 2:12.

Суточное мониторирование артериального давления.
В активный период времени регистрировалось АД в приделах 147-82/48-91 мм рт.ст.
Максимальное АД днем = 104/66 мм рт ст пи частоте пульса = 122 в мин.
Среднедневное АД = 104/66 мм рт ст
Пульс днем = 49-125 в мин.
В ночной период времени регистрировалось АД в пределах 177-77/53-72 мм рт ст
Максимальное АД ночью = 177/72 мм рт ст
Средненочное АД = 109/61 м рт ст
Пульс ночью = 30-99 в мин.
Отмечаются эпизоды тахикардии в активный период времени.

Эхокардиография с Допплерографией
Левый желудочек:
Полость нерасширенна, сократимость снижена
Норма (мм) нома (мл)
КДР 52 м 35-56 КДО 131 мл 140
КСР 46 м 25-38 КСО 85 мл до 58
МЖП 14 мм 7-11 УО 46 мл 50-90
ЗСЛЖ 14 мм 7-11 ФВ 35%>55%
Выраженный диффузный гипокинез
Сепарация листков перикарда за правым предсердием (из апикальной 4-хкамерной позиции) составляет 9 мм
Митральный клапан:
Створки кальцинированы, движение разнонаправленное
Площадь митрального отверстия не уменьшена
Трансмитральный поток изменен
Регургитация III степени
АОРТА: Диметр аорты 37 мм (норма до 40 мм), створки кальцинированы
Расхождение не полное (5 мм)
Поток в устье изменен (Vmaх 2,89 м/с (норма – до 1,7 м/с), PG 33,42 мм рт ст)
Регургитация II степени
Левое предсердие расширено (55 мм) (норма до 40 мм)
Sлп-37,04 см2 (норма до 17,8 см2)
Правые отделы: расширены
ПЖ-43 мм (норма-до 30 мм), Sпж-29,98см2 (норма – до 22,7см2)
ПП-56 мм (норма-до 40 мм), Sпп – 27,68 см2 (норма до 16,7 см2)
Трикуспидальный клапан не изменен
Поток через ТК изменен
Регургитация II-III степени
Регургитация через клапан легочной артерии I-II степени
Макс.сист.давление в легочной артерии 59 мм рт ст (норма до 30 мм рт ст)
Заключение: выраженный диффузный гипокинез миокарда левого желудочка.
Снижение глобальной систолической функции левого желудочка.
Умеренная гипертрофия левого желудочка.
Дилатация левого предсердия и правых отделов сердца.
Кальциноз створок аортального клапана. Сочетальный аортальный порок: умеренный аортальный стеноз, аортальная регургитация II степени.
Кальциноз створок митрального клапана. Митральная регургитация III степени.
Трикуспидальная регургитация II степени.
Регургитация через клапан легочной артерии I-II степени.
Значительная легочная гипертензия.
Незначительное количество жидкости в полости перикарда.

Рентгенография легких в двух проекциях.
Легочные поля умеренно сниженной прозрачности, бронхо-сосудистый рисунок выражено усилен, деформирован на всем протяжении за счет интерстициального, а также сосудистого компонента.
В верхушках обоих легких – единичные мелкоочаговые уплотнения паренхимы округлой формы диаметром 2-3 мм.
Камеры сердца, преимущественно слева, значительно расширены.
Сердце в поперечнике – 20 см. Корни уплотнены. Диафрагма расположена обычно.

Tema2004
16.04.2010, 23:46
В плевральных полостях справа над диафрагмой – жидкость с верхней границей на уровне заднего отрезка 7 ребра, частично осумкованная. Часть жидкости затекает в междолевую плевру справа. Слева – незначительное количество жидкости в синусах плевры.
Заключение: правосторонний гидроторакс, частично осумкованный. Минимальный плевральный выпот слева. Застойные явления в малом кругу кровообращения. Диффузный пневмоскалероз.
Поствоспалительные мелкоочаговые изменения в верхушках легких.
Расширение камер сердца.

УЗИ комплексное органов брюшной полости и почек.
Качество визуализации: неудовлетворительное из-за выраженных акустических помех от кишечника! В обеих плевральных полостях жидкость, справа расхождение листков плевры до 6 см, слева до 3,3 см. В брюшной полости немного свободной жидкости в отлогих местах.
ПЕЧЕНЬ: контуры четкие, ровные, размеры увеличены;
Форма: веретеновидная
Стенки уплотнены, не утолщены;
Полости без дополнительных образований;
Желчные потоки нерасширенны, холедох d=7,5мм, просвет гомогенный.
ПОДЖЕЛУДЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: контуры четкие, ровные, размеры не увеличены.
Структура паренхимы однородная, без очаговых изменений, эхогенность повышена.
Вирсунгов поток не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА: размеры не увеличены, структура паренхимы однородная;
Селезеночная вена 8 (мм).
Брюшной отдел аорты:
С плотными, неравномерно утолщенными стенками, пристеночными «бляшками», без эхопризнаков аневризмы.
Почки:
Правая: расположена обычно, размеры не увеличены, контуры четкие, дыхательная экскурсия не нарушена. Паранефральная клетчатка без особенностей. Корковый слой однороден, выражен в приделах возрастной нормы. Чашечно-лоханомчная система не расширена, в среднем сегменте плота стр-ра.
Разм.9,2 мм с акустч.дорожкой и 7,2 мм с акустич. Дорожкой.
Левая: расположена обычно, размеры не увеличены, контуры четкие, дыхательная экскурсия не нарушена. Паранефрльная клетчатка без особенностей. Корковый слой однородный, выражен в пределах возрастой нормы. Чашечно-лоханочная система не расширена, без эхопризнаков конкрементов.
Заключение: Эхопризнаки, наличие двустороннего гидроторакса.
Асцит (мало в отлогих местах). Гепатогемалия, диффузные изменения в печени по типу застойной МКБ: камни правой почки разм. 9,2 мм и 7,2 мм. Признаков объемного процесса в осмотренных органах не выявлено.
Ультразвуковое исследование мягких тканей.
В левой подчелюстной и околоушной зоне визуализируетя объемное образование, без четких контуров, не имеющего капсулы, неоднородные по стр-ре, средней эхогенности с гипоэхогенными включениями, многоузлового строения, бедно васкуляизированное. По левой боковой и задней поверхности шеи в непосредсвенной близости от образования визуализируются увеличенные, неправильной формы, сниженной эхогенности с измененной стр-рой л/узлы (их размер от 1.2 мм до 1.8 см).
Заключение: эхопризнаки объемного образования левой половины шеи.
Признаки увеличения размеров и изменения стр-ры лимфоузлов по боковой и задней поверхности левой половины шеи.

УЗИ щитовидной железы.
Щитовидная железа: С четкими, ровными контурами, симметричная, не увеличена.
Размеры:
Перешеек-6,8 мм
Правая доля-23,4х23,1х41.1мм
Левая доля – 23.0х23.2х40.9мм
Структура перенхимы: с признаками диффузной акустической неоднородности, кровоток симметричен, не изменен. В правой доле единичный, однородный, гипоэхогенный узел d=6,2 мм с перинодулярным кровотоком.
Заключение: эхопризнаки диффузных изменений ткани. Единичный узел правой доли d=6,2 мм.

Ультразвуковое сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с цветовым картированием кровотока и доппелографией.
Исследуемые БЦС,ПКА,ОСА,НСА,ВСа,ПА проходимы. Диаметр их соответствует нормативным значениям. Стенки неравномерно утолщены, кальцинировны. Дифференцировка а слои нарушена. ОСА, с обеих сторон – не деформированы, кровоток в норме. Правая ОСА стенозирована на протяжении протяжении АБС на 40-50%.
В области бифуркации правой ОСА визуализируется локальная гиперэхогенная, с неровными краями, однородная кальцинированная атероскалеротическая бляшка.
Аналогичной структуры атероскалертическая бляшка визуализируется в области бифуркаций левой ОСА, бляшка продолжается на ВСА, стенозирует провет левой ВС на 50-60%.
ВСА слева – незначительно извита (экстравазальгное воздействии объемного образования), ВСА справа – не деформирована.
Обе ПА – стенозированы на протяжении на 50-60%, извиты в сегментах V2.
Достоверно кровоток оценить невозможно из-за наличия мерцательной аритмии.

Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей с цветовым картированием кровотока и допплерографией.
Нижняя полая вена проходима, сжижаема, кровоток синхронизирован с дыханием.
Подвздошные вены с обеих сторон – проходимы, сжимаемы, кровоток фазный.
Глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, сжимаемы, кровоток фазный, клапанной недостаточности нет.
БПВ, МПВ-проходимы, полостью симаемы.

Ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей с цветовым картированием кровотока и допплерографией.
Брюшная аорта проходима, стенки утолщены, кровоток магистральный.
ОПА обеих сторон –окклюзированы.
НПА с обеих сторон стенозированы на 80-90%.
Справа:
ОБА-проходима, кровоток магистральный.
ГБА-проходима, кровоток магистральный.
ПБА–окклюзированы.
ПоА–окклюзированы.
ПББА,ЗББА-проходимы, кровток коллатеральный.
Слева:
ОБА-проходима, кровоток магистральный.
ГБА-проходима, кровоток магистральный.
ПБА–окклюзированы.
ПоА–окклюзированы.
ПББА,ЗББА-проходимы, кровток коллатеральный.
Аорто-бифеморальный шунт функциоирует. Кровоток по обеим браншам магистральный.

Исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФВД)
Заключение: 1. Исходно: нарушение вентиляционной функций легких за счет рестриктивного компонента резкой степени выраженности.
ФЖЁЛ=44%=1610мл, ОФВ1=49%=1370мл, ОФВ1/ ФЖЁЛ=85%, ОФВ1/ ЖЁЛ=88%, СОС=58%, ПОС=56%=4,24 л/с. 2. ЖЁЛ=41%=1550мл, РОвыд=620 мл, РОвд=260 мм, ДО=670 мл.

3. Возраст (72 года), вес, (65 кг., раньше был около 80 кг.), сознание (в сознании, ориентирован в месте и времени, затоможен), физическая активность (передвигается по квартире), сопутствующие заболевания (указано выше), аллергические реакции (не выявлены), давление (указано выше), пульс (указано выше).

4. Где болит, куда отдает (болит шишка, отдает в голову и в корни зубов (остались) нижней челюсти)? Характер боли (тупая пульсирующая, говорит изматывает, но сидит терпит ).

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка при ходьбе, запор был вчера (попил масла, вроде прошел), болит сердце)? Все жалобы подробно.

6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль? Кетонал 150 мг. таблетки 2-3 таблетки в день снимает боль на 20-30%, сегодня попробовали катадолон (капсулу днем, капсулу на ночь) + по таблетке кетонала – снимает боль на 20-30% .

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
- Энап 20 мг 2 р/д
- Тромбо АСС 100 мг на ночь
- Фуросемид 20 мг утром натощак через день
- Верошпирон 50 мг утром
- Нифекард ХL 30 мг 2 р/день
- Физитенз 0,2 мг 2 р/день
- Кардикет 40 мг 2 /день
При возникновении болей в сердце принимает нитроглицирин 2-3 табетки в день.
С эффектом затрудняюсь, т.к. не знаю точно сути этих препаратов. Ему их давали в ЦКБ РАН.

В терапевтическом отделении стационара ЦКБ РАН принимал варфарин но в связи с направлением в онкоучреждение прием был прекращен врачем ЦКБ РАН.
В ЦКБ кололи Трамал 2,0 в/м на ночь.

Заранее благодарен за ответ!
Сергеев Дмитрий.
Tema200408@yandex.ru

М.А. Вайсман
17.04.2010, 14:42
Пока могу написать следующее:
1. Суточная доза кетонала не более 300мг!!!
2. Так и не увидел, как действует трамал.
3. Обязательно консультация кардиолога. По 3 таб. нитроглицерина ежедневно ИМХО не правильно.

Tema2004
17.04.2010, 16:15
Здравствуйте Марк Азриельевич!
Трамал боли снижал существенно, иногда отец даже говорил, что почти не болит. Ночами после укола (в 22.00) спал нормально. Вообще, он после трамала постоянно находился в полудреме. Иногда просыпаясь не мог сориентироваться во времени, путал хронологию событий (например: обвинял нас что мы к нему не приходили с утра, хотя мы с мамой ходили к нему утром и вечером). Был заторможен в общении и разговаривал с нами мало и неохотно! На посетителей (нас с мамой, брата, внучек) реагировал отрешенно.
Сегодня отцу делал биопсию мой знакомый хирург-пульмонолог, он посоветовал Залдиар по 1-2 табл.Х2-3 р/д. Хотелось бы узнать Ваше мнение? С нитроглицирином все понял.
В понедельник повезу в Гецена материал биопсии, и может в скором времени нам хоть диагноз поставят окончательный!

Добавлено через 4 минуты 25 секунд
Да, забыл спросить, Марк Азриельевич!
Вы про катадолон ничего не сказали? Препарат дорогой, мы его на пробу купили пока. По ощущениям отца он ему помогает лучше чем кетонал!

М.А. Вайсман
17.04.2010, 18:13
Катадолон я бы не стал использовать. А вот залдиар, самое то (если он есть). Для начала по 1 таб. по часам 10-22 или 7-15-23.
Если залдиара нет, то трамал в капсулах по 50мг (1 капсула) по часам 10-22 или 7-15-23.

Tema2004
17.04.2010, 19:07
Марк Азриельевич, спасибо за консультацию. Будем пробовать!

Рейтинг@Mail.ru





Статистика показывает, что статьи на тему владимир сумки не интересны.