ДВККЛ, что делать дальше?


Аватар для Alex_s

Alex_s

Цитировать

ДВККЛ, что делать дальше?

Alex_s › 24.06.2018, 22:38 #1


Уважаемые специалисты и те кому не посчастливилось столкнуться с этим злом!!! Дайте совет, пожалуйста. Ситуация такая: первичный диагноз - диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома с поражением брыжеечных, подвздошных л/у слева, паховых л/у с обеих сторон, шейных л/у в большом количестве с обеих сторон, надключичных л/у с обеих сторон, нёбных и язычных миндалин. Результат трепан-биопсии при стадировании : все ростки кроветворения, единичные бласты.
Лечение: сначала 6 курсов R-CHOP-21, затем лечащий химиотерапевт сказала, что КТ после 6-ой химии показало значительную положительную динамику - будем делать 7-ой и 8-ой, затем ПЭТ.
Заключение ПЭТ: с учётом впервые выполненного исследования, отнесения метаболически активного левого наружного подвздошного лимфоузла (единичного) к области первичного поражения и цифровые значения функциональной авидности (фиксация радиометки в пуле крови аорты SUVmax=1,69, в паранхиме печени SUVmax=2,23, в паталогическом л/у - в центре активная зона гипометабализма с SUVmax до 9,68) картина ПЭТ/КТ в пользу сохраняющегося злокачественного поражения данной структуры (левого наружного подвздошного л/у). Deauville score 5. Всё остальное по всем областям чисто, без патологий, без сколь-нибудь значительной фиксации радиометки.
Каково дальнейшее лечение по Российским протоколам? В Могилёвском областном ОД зав. поликлиникой отправила жену к радиотерапевту, та назначила 3*17 курсов лучей, на что "химик" сказала, что это далеко не лучший вариант и через голову зав поликлиникой дала нам направление в РНПЦ Александрова (Минск) на консультацию к онкогематологу (своего у нас нет). Как поступать дальше? Может ли ЛТ перекрыть дорогу ко 2-ой линии ХТ, в том числе к ВДТ с последующей трансплантацией?
Спасибо всем, кто откликнется!

Аватар для Snanislav

Snanislav

Заядлый форумчанин

Snanislav › 25.06.2018, 16:08 #2


Здравствуйте, сразу обозначу - я не врач , я близкий родственник пациента проходившего лечение ДВККЛ. По поводу лучевой терапии при ДВККЛ существуют разные мнения, хотя международные протоколы его включают в стандарты лечения, встречал не одного врача, говорившего о бесполезности при данном диагнозе(нам назначали и мы проходили курс лучевой терапии полностью, но не потому что чего то понимали, а по принципу в борьбе с этой напастью все средства хороши). насколько я понимаю(утверждать не возьмусь, нет ничего лучше очного мнения специалиста), лучевая терапия не перекроет путь к 2-ой линии ХТ, при наличии остаточных очагов после прохождения 1-ой линии ХТ по российским протоколам(как и международным), вторая линия ХТ в том числе к ВДТ с последующей трансплантацией...

Аватар для В.Г. Потапенко

В.Г. Потапенко

Ветеран форума

В.Г. Потапенко › 25.06.2018, 17:03 #3


Добрый день.
Остальные узлы уменьшились?

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 25.06.2018, 20:06 #4


Всеволод Геннадьевич, л/у с верха от диафрагмы (надключичные, шейные, миндалины) по данным ПЭТ/КТ в нормальном количестве, в размерах не увеличины без метаболической активности. Л/у ОГК в нормальном количестве, в размерах не увеличены, без метаболической активности. Пахово-бедренные л/у в нормальном количестве, в размерах не увеличены (были конгломераты в размере до 52*38*54), без метаболической активности. Парааортальные и межаортокавальные в нормальном количестве - до 6 мм без метаболической активности, мезентериальные л/у в увеличенном количестве до 6 мм без метаболической активности (до начала лечения л/у парааортальные - до 25 мм, брыжеичные - в большом количестве до 16 мм).

Добавлено через 3 минуты

Snanislav, спасибо большое, что поделились опытом

Аватар для В.Г. Потапенко

В.Г. Потапенко

Ветеран форума

В.Г. Потапенко › 25.06.2018, 20:34 #5


Т.е. если я правильно понял, то сохраняется только один узел и положительная динамика по всем остальным. Если уменьшение суммы диаметров максимальных конгломератов превышает 50% тл это частичный ответ. Тогдс только наблюдение и отдых. При ПЭТ есть множество причин свечения (не только опухолевых). Главное, что узлы стали меньше.

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 29.06.2018, 14:16 #6


Побывали в РНПЦ Александрова. Их вердикт - прогрессирование заболевания, т.к. левый подвздошный л/у по данным ПЭТ/КТ увеличился в размерах (20х22мм) по сравнению с данными КТ после 6-ого курса R-CHOP (максимальный размер в поперечнике до11-12 мм), а так же светится на 5 баллов (ОДИН ЗАРАЗА, НО ЕСТЬ). Химиотерапевт отправила в Республиканский центр трансплантации костного мозга. В РЦТКМ сказали готовиться к ВДХ с последующей аутоТГСК, дали рекомендацию - 2 курса DHAP, затем КТ контроль, при положительной динамике - ещё 2 DHAP - ПЭТ/КТ контроль, затем к ним.
Уважаемые специалисты, адекватно ли, по вашему мнению, назначено лечение? Как расценить картину - ранний рецидив или резистентное течение? Какова в общем случае переносимость DHAP по сравнению с R-CHOP?

Аватар для artkula

artkula

Заядлый форумчанин

artkula › 01.07.2018, 10:46 #7


Жаль что вы не попали в 50-60 % тех, на который R-CHOP работает.

Тактика адекватная (я так понимаю что возраст и состояния здоровья позволяет), однако странно что DHAP а не R-DHAP. Какой фенотип у вас по антигенам? Экспрессия CD20 есть?

Токсичность у R-DHAP должна быть точно не хуже чем у R-CHOP, но все индивидуальные особенности предсказать сложно.

Источник:
http://asheducationbook.hematologyli...016/1/366.full

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 01.07.2018, 21:25 #8


Вполне возможно, что R-DHAP, может я от волнения что-то недослышал... В понедельник поедем в РЦТКМ забирать результаты пересмотра ИГХ (звонили, узнавали - диагноз полностью подтвердился) и заключение, там уточнимся.

CD20 экспрессируется. А физическое состояние у супруги на 5 баллов. Полная физическая активность (из огорода на даче не выгонишь ), ощущения болезни нет никакого.
А какие ограничения по физическому состоянию есть для ВДХ? Если я правильно уяснил, то это: 1. печень - почки, 2. снижение фракции выброса (сердце), 3. нарушение функции лёгких?
И ещё вопрос. Если во время химии 2-ой линии удаётся добиться полного ответа, ВДХ всё-равно делают?

Аватар для В.Г. Потапенко

В.Г. Потапенко

Ветеран форума

В.Г. Потапенко › 01.07.2018, 22:37 #9


Добрый вечер. Мне кажется, что если R уже был в первой линии, при условии, что период выведения минимум полгода, то повторять его бессмысленно. Переносятся DHAPы, обычно, хорошо. Насчет общей стратегии, мне кажется, что решение принято поспешно. Увеличение в пределах погрешности метода, ПЭТ-метод с частотой ложного свечения после ритуксимаба до 60%, узел всего один и самочувствие нормальное. Мне кажется, что можно через 1-2 месяца переделать КТ и повторно подумать о необходимости ВДХТ. Либо выполнить повторную биопсию этого узла, чтобы точно быть уверенным, что светяться именно опухолевые клетки, а не здоровые реактивные. Дистанционно так, хотя очно, м.б. виднее.

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 01.07.2018, 23:34 #10


arktula, Всеволод Геннадьевич, спасибо большое, что откликнулись.

Добавлено через 12 минут

Кстати сказать, все анализы в полном порядке. Биохимия вся по середине границ, по крови - немного понижены лимфоциты (1,2*10х9/л 18,4%, я так понимаю, это мабтера работает) и немного повышены моноциты (0,75*10х9/л 11,5%), все остальное в норме Скажите а на сколько значим уровень ЛДГ? Не могу сказать какой он был у нас до лечения, но точно помню, врач сказала, что высоковат, и очень низкая мочевина (что-то в районе 1). Пару дней назад ЛДГ - 200, и мочевина пришла в норму (3,9)

Добавлено через 5 минут

С момента последнего курса "химии" до ПЭТ/КТ прошло 3 недели. Это нормальный интервал, или надо было ещё подождать?

Аватар для В.Г. Потапенко

В.Г. Потапенко

Ветеран форума

В.Г. Потапенко › 02.07.2018, 14:10 #11


Интервал минимальный, но правильный. По одному ЛДГ оценить ремисию или ставить прогрессирование нельзя.

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 02.07.2018, 14:48 #12


Съездили за заключением в РЦТКМ. На этот раз попали к заведующей центром. Она так же сказала, что картина неоднозначная. Рекомендовала диспансерное наблюдение, при первых признаках прогрессии - 2 курса ПХТ с брентуксимабом (у нас CD20+, CD30+) - КТ - при положительной динамике ещё 2 курса, потом ПЭТ и к ним назад.
Как-то так.

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 02.07.2018, 19:41 #13


Поузнавали про брентуксимаб. Бюджетное назначение данного препарата согласовывается в каком-то отделе МинЗдравоохранения индивидуально для каждого больного, за свой счёт - стоимость курса просто умопомрачительная. В протоколах он фигурирует только при ЛХ и анапластических крупноклеточных. Из МинЗдрава ответ будет числу к 20-ому, не раньше.
Вся беда в том, что в поликлинике "местного" онкодиспансера ничего не хотят слышать про наблюдение: либо ПХТ с брентуксимабом, если одобрят, либо вторая линия сразу же после отказа.

Добавлено через 26 минут

Посидел-подумал-почитал, поеду завтра просить повторный ПЭТ/КТ через месяц - полтора, или биопсию светящегося л/у. Хирургические вмешательства на данном этапе допустимы?

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 05.07.2018, 12:45 #14


Уважаемые специалисты и те кому доводилось сталкиваться с брентуксимаб ведотин! Каков опыт применения препарата при CD30+ ДВККЛ? Насколько я могу понять, СД30 при ДВККЛ экспрессируется только некоторым количеством клеток? Из исследований по данной теме на глаза попадались только такие, в которых у больных была серьёзная предлеченность, в т.ч. ВДХТ с аутоТГСК. С какими схемами ПХТ брентуксимаб можно сочитать, если уже было 8 курсов R-CHOP?

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 14.07.2018, 00:35 #15


На сегодняшний день, ситуация такова: болезнь стабильна (новых л\у нет, тот который "светился" на ПЭТ по одной из осей уменьшился на 2мм (со слов врача - от аппарата-к-аппарату, в зоне погрешности, выводы делать нельзя..). Брентуксимаб нам, скорее всего, не одобрят. (не одобрили девушке с рецидивом ЛХ после ТГСК и мужчине с поздним рицедивом анапластической крупноклеточной лимфомы, а это, как понимаю,- "классика жанра"). Дальше встаёт вопрос: стволовые клетки собирают исключительно в полной ремиссии, или допустимо в стабильном частичном ответе? Каковы шансы собрать коллекцию клеток после "химии" второй линии (DHAP, ICE и т.д.)? Насколько брентуксимаб (который даже если бы и был... всёравно никто у нас не знает что с ним делать - моно режим, A+R-CHOP, A-CHOP) предпочьтительнее второй линии?

Аватар для В.Г. Потапенко

В.Г. Потапенко

Ветеран форума

В.Г. Потапенко › 15.07.2018, 00:02 #16


Добрый вечер. Брентуксимаб при ДВККЛ капают чрезвычайно редко. Самым оптимальным для вас будет биопсия светящегося узла. Это расставит все "палки перед Ю" и развеет все сомнения.

Аватар для Alex_s

Alex_s

Alex_s › 22.08.2018, 21:51 #17


И так, 16.08.2018 переделали ПЭТ/КТ. Л/у по прежнему единичный, незначительно увеличился в размерах, но SUVmax увеличился в 2 раза до 18,22. К великому удивлению в больницу поступил Brentuximab. Наш врач предлагает сделать 2 курса Bv-B. Адцетрис в стандартной дозе в 1-ый день и рибомустин 90 мг/м2 в 1 и 2-ой дни. Всеволод Геннадьевич, artkula, очень хотелось бы услышать Ваше мнения!!! Читал, что такая схема очень хорошо себя зарекомендовала при ЛХ...

Добавлено через 6 минут

Bv-DHAP делать побоялись. Сказали, что опыта маловато, а токсичность высокая...

Аватар для В.Г. Потапенко

В.Г. Потапенко

Ветеран форума

В.Г. Потапенко › 25.08.2018, 00:12 #18


Мне кажется, что необходимо точно определиться с ситуацией. Либо это неэффективность первой линии и прогрессирование и тогда DHAP. Либо это ложное свечение и тогда наблюдение. Усиливать уже бесполезную первую линию бессмысленно, а проводить вторую линию без доказанного прогрессирования странно. Бендамустины с брентуксимабом хорошо пожилым, когда вторую линию сложно провести, но не у молодого человека, который может спокойно вторую линию получить и выздороветь. Разрешить сомнения поможет либо, оптимально, биопсия, либо хотя бы КТ через три месяца.

Быстрый переход

Oncoforum.ru – информационная площадка «Всё о раке»

На сайте представлена обширная подборка материалов по онкологическим заболеваниям, их диагностике, лечению и профилактике, изложенная в доступной для читателей форме. Самая актуальная и проверенная информация - новости мировой онкологии о новых препаратах, методах лечения и ранней диагностики рака.

  • Сайт ОНКОФОРУМ.РУ не принадлежит какому-либо коммерческому медицинскому учреждению, поэтому нашей целью не является навязать Вам какие-либо платные услуги по лечению.
  • Сайт не связан с фармацевтическими предприятиями, поэтому мы не предлагаем Вам купить какие-либо лечебные препараты, а предоставляем независимую информацию о медикаментах и их действии.
  • На Онкофоруме Вы можете получить консультацию в режиме он-лайн врачей онкологов. Цель консультации - не привлечь пациента на прием, а дать наиболее полные рекомендации по конкретной ситуации.
  • В рамках Онкоблога Вы можете прочитать реальные истории борьбы с раком разных людей, поделиться своей историей и пообщаться на интересуюшие Вас темы.

Рекомендовано
Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

В течение года в отделении проходят обследование и...

Вопросы онкологам

Петров Андрей Витальевич

Петров Андрей Витальевич

Общий онколог

Задать вопрос

Помощь психолога

В нашем онкосообществе вы найдете опору и поддержку! Мы готовы оказать вам помощь.

Получить помощь