Приложение Онкофорум.ру для iOS и Android

Русский онкологический форум теперь в вашем телефоне!

Получите ссылку на скачивание приложения

Укажите адрес электронной почты

Ссылка для скачивания отправлена

×
  • 08 декабря 2004, 09:56
  • 444
  • 0

2254 заседание хирургического общества Пирогова

2254 заседание хирургического общества Пирогова

 Председатель А.Ф.Романчишен.

ПОВЕСТКА ДНЯ подготовлена сотрудниками кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии ГМПБ № 2 (ЦИПиТХ ГМПБ № 2).

Демонстрации

1. А.Р.Козак, В.Н.Вавилов, Б.Б.Шафировский, А.В.Нохрин, Н.В.Калакуцкий, И.В.Васильев, П.К.Яблонский. Лечение протяженного рубцового стеноза трахеи с использованием микрохирургической пересадки лучевого лоскута.

Больной К., 27 лет, поступил на отделение торакальной хирургии ЦИПиТХ ГМПБ № 2 08.01.03 с жалобами на Т-образный стент, кашель с отхождением густой вязкой мокроты. В августе 1999 году перенес сочетанную травму, потребовавшую проведения продленной ИВЛ. После экстубации диагностирован трахеопищеводный свищ. Выполнена операция по разобщению трахеопищеводного свища, сформирована нижняя трахеостомия. В апреле 2000 года диагностирован стеноз трахеи. Произведена трахеопластика с постановкой Т-образного стента. После извлечения стента возник рецидив стеноза. В связи с этим повторно оперирован (кожномышечнохрящевая пластика, повторная установка Т-образного стента). Стент простоял 12 месяцев. После его извлечения вновь возник рецидив стеноза. Вновь сделана трахеопластика, при этом передняя и задняя стенки укреплены хрящами ребер, установлен Т-образный стент. При поступлении в клинику Т-образный стент извлечен. При ФБС диагностирован субкомпенсированный рубцовый стеноз трахеи дистальнее трахеостомического отверстия. Диаметр просвета трахеи 7 мм, протяженность 2,0 см. 24.01.03 выполнена циркулярная резекция 4,0 см шейного отдела трахеи. На вторые сутки после операции, 26.01.03, возникло кровотечение из щитовидной артерии, потребовавшее срочного хирургического вмешательства. На пятые сутки, 31.03.03, диагностирована полная несостоятельность трахеального анастомоза, с развитием дыхательной недостаточности и нагноением послеоперационной раны. 05.02.03 интраоперационно в просвет трахеи установлен Т-образный стент с наложением вторичных швов. Выписан в удовлетворительном состоянии. 12.01.04. пациент поступил для второго этапа трахеопластики. После извлечения Т-образного стента при ФБС выявлено отсутствие каркасности левой стенки трахеи с формированием рестеноза, дистальнее трахеофиссуры. Выполнена пересадка лучевого лоскута с использованием микрохирургической техники для формирования левой заднебоковой стенки трахеального диастаза. В трахею вновь установлен Т-образный стент. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с адекватным дыханием. В октябре 2004 года проведен второй этап операции, закрыта передняя стенки трахеофиссуры.

Ответы на вопросы. Стент планируем удалить через 2 месяца.

Прения. А.Ф.Романчишен (председатель). Трагическая ситуация, видимо, связана с нарушением техники выполнения трахеостомии. Работа возвратного нерва восстанавливается в течение 3 месяцев, после этого срока надежды на реставрацию его функции нет. Больному нужен фониатр. Он должен научить больного пользоваться оставшимся голосовым аппаратом. Задняя стенка трахеи и передняя стенка пищевода очень тонкие, легко повреждаются при операциях на трахее, особенно во время ларингэктомии по поводу рака. Об этом надо помнить и своевременно зашивать переднюю стенку пищевода при его травме. Трахеостомия - непростая операции. Надо фиксировать мышцы шеи к боковым поверхностям трахеи. Демонстрация говорит о том, что количество специалистов в хирургии трахеи увеличивается.

2. П.К.Яблонский, В.В.Шломин, А.В.Нохрин, С.Г.Парфеев, А.Р.Козак, И.В.Михайлов, И.Е.Оржешковская, В.И. Вова, А.В.Нефедов. Успешное лечение поздней перфорации пищевода у больного с травматическим разрывом грудной аорты.

Больной К., 41 год, поступил в реанимационное отделение ГМПБ № 2 17.10.03 из реанимации 3-й городской больницы с подозрением на посттравматическую ложную аневризму заднего средостения. 05.10.03 пациент получил травму в автокатастрофе и был доставлен в больницу № 40, а через 7 дней переведен в больницу № 3, где продолжалась интенсивная терапия и обследование. 14.10.03 больной впервые отметил дисфагию, в связи с чем ему была выполнена ФЭГДС и КТ средостения. Обнаружена напряженная подслизистая гематома среднегрудного отдела пищевода и образование (11x7 см) в области заднего средостения, распространяющееся от дуги аорты до диафрагмы. После консилиума торакальных и сосудистых хирургов поставлен диагноз: "Политравма; разрыв грудного отдела аорты с образованием ложной аневризмы и сдавлением пищевода; закрытый перелом левой плечевой (в области хирургической шейки) и бедренной костей со смещением; тупая травма грудной клетки и живота". 17.10.03 выполнена операция: ликвидация пульсирующей гематомы заднего средостения с протезированием грудной аорты. В ходе вмешательства обнаружен разрыв по заднемедиальной стороне аорты в типичном месте перешейка и огромная гематома, занимающая практически все заднее средостение. Послеоперационный период протекал гладко. Больной начал принимать пищу и был переведен в отделение травматологии. Однако через 20 дней после операции у больного появилась лихорадка и дисфагия. При рентгенологическом обследовании грудной клетки выявлена полость в верхних отделах слева с горизонтальным уровнем жидкости. После дренирования плевральной полости слева, КТ и рентгенографии пищевода диагностирован разрыв пищевода, инфицирование сосудистого протеза, эмпиема плевры слева. 25.11.03 выполнена операция: а) обходное подключично-подвздошное шунтирование справа; б) отключение внутригрудного отдела пищевода, формирование гастро- и эзофагостом; в) удаление сосудистого протеза, плеврэктомия, декортикация легкого. Послеоперационный период осложнился нагноением раны брюшной полости и крайним истощением больного. Потеря массы тела составила 30 кг. Однако со всеми осложнениями удалось справиться, раны зажили вторичным натяжением. Через 1,5 месяца после второй операции пациент переведен на травматологическое отделение. 15.01.04 выполнен остеосинтез правой бедренной кости пластиной. 05.02.04 в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение. На момент выписки систолическое давление на левой лодыжке составляло 70-80 мм рт. ст. при систолическом давлении на левой руке 166 мм рт. ст. Клинико-биохимические показатели пришли к норме. 17.05.04 больной вновь поступает на отделение торакальной хирургии, где 27.05.04 г. ему выполняется пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка и экстирпация внутригрудного отдела пищевода. Послеоперационный период протекал гладко, на 22-е сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 3 месяца состояние удовлетворительное. Прибавил в весе 20 кг, клинико-биохимические показатели в пределах нормы, нарушений функции органов, кровоснабжающихся через подключичноподвздошный шунт, не обнаружено. Систолическое давление на левой лодыжке 110 мм рт.ст., на левом плече 160 мм рт. ст. В настоящее время больной приступил к работе (менеджер строительной фирмы).

Ответы на вопросы. Беспокоит пульсация расположенного под кожей шунта. Больной не соблюдает диету. Температура тела нормальная. Нынешняя клиника похожа на клинику при коарктации аорты. Решается вопрос о восстановительной операции. Некроз пищевода произошел вследствие ишемии, не вследствие операции. По данным литературы, такие свищи образуются в сроки от месяца и позже. Дезагрегантная терапия проводилась, антикоагулянтная - нет. Предсказать, наступит ли инфицирование протеза, невозможно. Эмпиема плевры диагностирована на 4 сутки после появления лихорадки.

Прения. П.К.Яблонский. Мы считаем, что дефект пищевода ишемического происхождения. Границы некроза установить было невозможно. Пищевод не удалялся для ограничения хирургической агрессии.

А.Д.Слобожанкин. Возникает много вопросов о происхождении повреждений, но главное - это то, что больной жив. Путь постепенного восстановления всех повреждений оказался эффективным.

А.В.Нохрин. В отечественной литературе мы не нашли описаний успешного лечения подобных травм. В зарубежной литературе описано 15 наблюдений, выжил один больной. Его лечение описано в Японии (2004), но операция была произведена сразу при поступлении. 

А.Ф.Романчишен. Блестящий результат. Первая операция - операция отчаяния. С моей точки зрения, пищевод надо было удалить сразу. Можно было применить зондовое питание. Восстановительную операцию лучше немного отложить. Устал и больной, устали и хирурги.

Доклад

П.К.Яблонский, Б.Б.Шафировский, А.Р.Козак, И.В.Васильев. Рубцовые стенозы трахеи: состояние проблемы и перспективы развития.

Рубцовые стенозы трахеи (РСТ) являются тяжелым и зачастую инвалидизирующим заболеванием, которое требует длительного лечения. Неуклонный рост числа больных с РСТ обусловлен бурным развитием реконструктивно-пластической хирургии и анестезиологии, а также увеличением травматизма. В докладе представлены современные взгляды на проблему диагностики и лечения рубцовых стенозов трахеи, опыт ЦИПиТХ с 1996 года по настоящее время. Обобщены результаты лечения 64 больных с РСТ, средний возраст которых составил 37 лет. Мужчин 41, женщин 23. Причины развития стеноза были следующими: длительная интубация трахеи (22), трахеостомия (38), посттравматические рубцовые сужения (2). У двоих пациенток стеноз возник на фоне непораженной стенки трахеи, и генез заболевания не был установлен. Выбор метода лечения определялся после комплексной оценки состояния больного. Определяющими моментами были: локализация, протяженность и характер поражения в трахее. В подавляющем большинстве случаев лечение было комплексным. Бужирование трахеи с целью ликвидации дыхательной недостаточности выполнено 63 больным. При локализации стеноза в шейногрудном и грудном отделах производилось эндопротезирование трахеи самофиксирующимся линейным стентом по типу Дюмона (23 человек). При шейной и шейногортанной локализации стеноза при имеющейся трахеостоме проводилось эндопротезирование трахеи Т-стентом (13 пациентов). 20 больным, после неэффективного эндоскопического лечения, выполнена циркулярная резекция трахеи. 5 больным с протяженным и многоуровневым поражением в трахее произведена этапная трахеопластика с формированием просвета на Т-стенте. Рациональное сочетание эндоскопических и хирургических методов лечения у больных с РСТ позволило добиться хороших результатов в 90% случаев.

Ответы на вопросы. Мобилизация трахеи в средостении производилась путем острой и тупой препаровки тканей. Длительное стентирование вызывает перерождение тканей трахеи. Бывает трудно определить границу здоровой ткани. Пользуемся викрилом, но возможен шов проленом. Мембранозную часть трахеи шьем непрерывным швом, боковые стенки - узловым. В конце операции обязательна иммобилизация: подшивание кожи подбородка к коже грудины или гипсовая повязка по И.В.Мосину. Хуже всего "тесная" трахеостома, но и слишком широкая - тоже плохо. Герметизм должен быть обеспечен раздуванием манжеты. Вызывает критику из-за повышенной частоты стенозов трахеостомия по Бьорку, но мы делаем ее именно по этой методике. Плохо излишне скелетизировать, повреждать заднюю стенку. 

И.В.Мосин. Одну из первых реконструктивных операций по поводу стеноза трахеи сделал Н.В.Путов. Циркулярные резекции трахеи начал систематически выполнять Ю.Н.Левашев. Это основная операция при трахеомаляции, фиссурах. Наш опыт основывается на 40 циркулярных резекциях трахеи. Осложнение было только одно - дистальный стеноз, леченный бужированием. У остальных больных результат хороший. Эндоскопическое лечение эффективно только в 50% наблюдений. В последнее время мы отказались от эндоскопических методов. Наблюдений, подобных описанному в первой демонстрации, в отечественной литературе описано 8, до 2 лет прослежено 2. При этом истощается кортикальный слой лучевой кости. Методика вряд ли найдет широкое применение.

 В.А.Тарасов. Причины рубцовых стенозов в том, что врачи не умеют ухаживать за больными. Мешает разобщенность хирургов и анестезиологов. У военных лучше - там единоначалие. Первое проявление стеноза - стридор. Резекция трахеи - единственно правильное решение, причем можно делать и более широкое иссечение, вплоть до перстневидного хряща и ниже. Желательно сочетание методов.

 А.Ф.Романчишен (председатель). По мнению Э.А.Цветкова - детского реаниматолога - основной источник стенозов трахеи - интубация трахеи, разрывы ее мембранозной части. Раздувание манжетки осуществляют сестры-анестезистки. При этом нетрудно разорвать мембранозную часть трахеи. Я показывал это на органокомплексе. Лечение стенозов трахеи в нашем городе осуществляется на достаточно высоком уровне.





Читаете также

Рекомендовано

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

В течение года в отделении проходят обследование и лечение более 1300 человек. Ежегодно сотрудники выполняют свыше 1500 оперативных вмешательств. Профессора,...

Вопросы онкологам

Захарова Полина Александровна

Клинический нутрициолог

Задать вопрос

Личные истории

Перейти в блог

Комментарии (0)

Оставить комментарий
Ваш комментарий будет первым.
@Mail.ru .