Приложение Онкофорум.ру для iOS и Android

Русский онкологический форум теперь в вашем телефоне!

Получите ссылку на скачивание приложения

Укажите адрес электронной почты

Ссылка для скачивания отправлена

×
  • 01 декабря 2015, 16:14
  • 1271
  • 0

Адекватное обезболивание

Адекватное обезболивание

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде онкологических больных зависит от того, какие методики применяются для анестезии. На протяжении последнего времени сформировалась концепция предупреждающей анальгезии послеоперационной боли.  Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде в онкологи преследует такую цель: предотвратить развитие болевого синдрома после оперативного вмешательства или максимально снизить его интенсивность.


Цель методик адекватного обезболивания

Для того, чтобы достичь адекватного обезболивания пациентов, страдающих раком, после оперативного вмешательства, все лечебные мероприятия следует начинать до начала операции. Для достижения повышенной болевой чувствительности важно, чтобы первые болевые импульсы из зоны хирургической травмы попали в задние рога спинного мозга. Если же гиперальгезия сформировалась, то она не требует «поддержки» болевыми импульсами.

Следует особое внимание обратить на онкологических пациентов с болевым синдромом, который развился  до операции. Предварительная стимуляция болью вызывает возбуждение задних рогов спинного мозга, а это способствует повышению интенсивности болевого синдрома после оперативного вмешательства. Чем интенсивней боль, например, при поражении раковой опухолью нервных стволов, тем быстрее достигается критический порог боли.

Эпидуральная анестезия, применяемая для достижения адекватного обезболивания

Полностью блокировать вход болевых импульсов любой интенсивности у онкологических больных и достичь адекватного обезболивания позволяет эпидуральная анестезия, которая применяется в сочетании с анестетиками местного действия и введением морфина. При эпидуральном введении опиоидов онкологическим больным удаётся предупредить возбудимость рогов спинного мозга, вызванную нооцептивной стимуляцией. Отрадно то, что для этого требуется доза морфина в десять раз меньше той, которая используется для системного воздействия.

Исследованиями доказано, что если у пациентов, страдающих раком, достичь накануне операции на непродолжительный период времени, не превышающий восемнадцати часов, полной анальгезии, то интенсивность болевых ощущений после оперативного вмешательства существенно снизится. Адекватное обезболивание накануне операции предотвращает передачу ноцецитивной информации и существенно повышает эффективность предупреждающей анестезии. Введение трёх миллиграмм морфина в эпидуральное пространство за полчаса до начала операции показано онкологическим больным даже в том случае, когда у них не выражен болевой синдром.

Что при этом происходит? Морфин из эпидурального пространства через твёрдую мозговую оболочку диффундирует и связывается с опиевыми рецепторами желатинозной субстанции. Далее он блокирует высвобождение субстанции Р и прерывает передачу импульса боли в первой релейной станции. Под воздействием опиатов открываются  К+ каналы, происходит гиперболизация мембраны и снижаются канальцевые потоки. Если опиоиды онкобольным ввести предварительно, то можно предотвратить вызванную операционной травмой гипервозбудимость ноцицептивных нейронов спинного мозга, расположенных в его задних рогах.

Давно известно, что активность ноцицептивных нейронов напрямую зависит от активности  NMDA-peцепторов. Значит, центральную синтетацию, которая вызвана распадом раковой опухоли, неспецифическим воспалением или ишемией тканей можно предотвратить, блокируя NMDA-peцепторы. Перед тем, как пациенту со злокачественной опухолью будет произведен разрез кожи, ему, не зависимо от выбранного метода анестезии, для адекватного обезболивания необходимо ввести в вену от двадцати пяти до тридцати милиграмм калипсола.

Кетамин вызывает торможение феномена взвинчивания, но не блокирует первичный ответ ноницептивных нейронов на болевую стимуляцию. Морфин же никоим образом не влияет на взвинчивание, но зато угнетает первичный ответ на раздражение.

Выбор метода адекватного обезболивания онкологических больных

Основной задачей анестезиолога является выбор метода анестезии пациентам со злокачественными опухолями. Широко применяемая общая анестезия, невзирая на все её преимущества, способна только устранить боль, но она не может блокировать ноницетивные импульсы даже в супрасегментах, не говоря об уровне спинного мозга.  Введенные в системный кровоток опиаты не обеспечивают адекватной блокады соответствующих рецепторов спинного мозга. Если не достичь адекватного обезболивания, то спинной мозг онкологического больного во время оперативного вмешательства бомбардируется повреждающими стимулами. Это вызывает пластические изменения центральной нервной системы.

Таким образом, адекватное обезболивание на сегодняшний день зависит от качества защиты спинного мозга. Спинномозговая анестезия, которая гарантирует полную блокаду передачи афферентных ноницептивных импульсов в любом варианте, становится обязательной составляющей интраоперационной защиты пациентов, которые оперируются по поводу злокачественных опухолей.

При выборе адекватного обезболивания онкологических больных следует учитывать, что в том случае, когда операция выполняется на нижней половине тела, то предпочтение отдают центральной нейрональной блокаде. Для этого применяют эпидуральную или же спинальную анестезию. Установлено, что спинальная анестезия обладает более выраженным предупреждающим действием, нежели эпидуральный блок.

Почему это происходит? Предотвратить гиперактивацию нейронов, расположенных в задних стволах спинного мозга, можно в том случае, когда сенсорная блокада происходит на уровне сегментов Т5 - S5. Этого можно достичь в течение двадцати минут, если ввести через межпозвонковый промежуток позвонков L3—L4 четыре миллилитра 0,5% раствора маркаина спинального. Если же снизить скорость введения анестетика, то он в большей степени равномерно распределяется как выше, так и ниже места инъекции. При выполнении эпидуральной анестезии при помощи катетера, расположенного в поясничных сегментах спинного мозга, верхняя граница блока редко поднимается выше десятого грудного сегмента. При низком уровне сенсорной блокады достичь адекватного предупреждающего обезболивания не удаётся.

Спинно-эпидуральная техника анестезии онкологических больных имеет свои преимущества. С её помощью удаётся достичь глубокой сенсорной блокады с широким распределением анестетика по сегментам и пролонгировать послеоперационное адекватное обезболивания посредством эпидуральной блокады.

Сенсорная бомбардировка задних рогов происходит как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Это является причиной того,  что с целью предупреждения центральной сенситации нужно выполнять блокировку сенсорного входа на протяжении нескольких дней  после операции по поводу злокачественного новообразования. Пролонгированная эпидуральная анестезия должна проводиться в течение шести дней после оперативного вмешательства. Адекватное обезболивание обеспечивается современными местными анестетиками продлённого действия, которые обладают минимальным токсическим эффектом. В низкой концентрации (0,2%) этим требованиям отвечает ропивакаин. Он не только обеспечивает адекватную сенсорную анестезию, но и вызывает моторную блокаду.

Адекватное обезболивание при помощи анальгетиков

У пациентов, прооперированных по поводу злокачественной опухоли, в послеоперационной ране в огромных количествах выделяются алгогенные пептиды, которые вызывают периферическую гиперальгезию. Также увеличивается синтез простагдандинов Е2. Из-за этого онкобольным для адекватного обезболивания целесообразно вводить нестероидные противовоспалительные препараты, которые блокируют циклооксигеназные энзимы и снижают интенсивность воспалительных реакций в тканях. Если послеоперационная боль выражена не сильно, то может быть достаточным приём вовнутрь ацетилсалициловой кислоты, салицилатов, диклофенака, ибупрофена, индометацина.

Если онкологическая операция привела к травме средней тяжести, то многим пациентам, особенно старшего возраста, рекомендуют давать перорально гуанфацин. Это центральный β2 адреномиметик, который способен возбуждать пресинаптические тормозные адренорецепторы, блокировать высвобождение медиаторов, тормозить передачу болевого импульса в мозге. Лицам, оперированным по поводу рака желудка, препарат дают под язык.

Пациентам, у которых диагностирована четвёртая стадия рака и они находятся в терминальном состоянии, не рекомендуется применять для рутинного адекватного обезболивания меперидин, бупренорфин, нестероидные противовоспалительные препараты. Им противопоказаны и такие лекарства:

  • амидат;

  • кетамин;

  • пентонал;

  • аминазин;

  • дроперидол.

Адекватное обезболивание таким пациентам можно обеспечить при помощи продлённой внутривенной анестезии анальгином, но-шпой, седуксеном. Пациентам в терминальном состоянии не вводят и препараты группы морфина, поскольку они обладают таким побочным эффектом, как угнетение дыхательного центра.

Итак, адекватное обезболивание онкологических больных в послеоперационном периоде должно носить мультимодальный характер. Оно основывается на принципах превентивной анальгезии. Профилактика послеоперационной боли должна проводиться максимальными усилиями.






Читаете также

  • 31 мая, 17:10

    Миосаркома

    Миосаркома – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток мышечной ткани. Опухоль может развиваться как из гладкой,...

  • 26 февраля, 17:34

    Саркома матки

    Саркома матки относится к так называемым «немым» опухолям, длительное время никак себя не проявляющим. Это...

  • 26 февраля, 17:30

    Саркома кости

    Одним из видов злокачественных новообразований, поражающих кости скелета, является саркома. Это заболевание характеризуется быстрым течением...

Рекомендовано

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

В течение года в отделении проходят обследование и лечение более 1300 человек. Ежегодно сотрудники выполняют свыше 1500 оперативных вмешательств. Профессора,...

Личные истории

Перейти в блог

Комментарии (0)

Оставить комментарий
Ваш комментарий будет первым.
@Mail.ru .