Приложение Онкофорум.ру для iOS и Android
Русский онкологический форум теперь в вашем телефоне!
Получите ссылку на скачивание приложения
При проведении физикального обследования больного, пальпаторно оценивают состояние основных групп шейных лимфатических узлов:
подчелюстных, подбородочных, околоушных, окологлоточных, затылочных – в верхней трети шеи;
передних предорганных – предгортанных, предщитовидных, претрахеальных;
яремных: нижних, средних и верхних;
лимфоузлов бокового треугольника шеи: по ходу добавочного нерва, в центре заднебоковых отделов шеи - у передних краев трапециевидной мышцы и в надключичных – нижних отделах бокового треугольника, по ходу ветвей надключичной артерии.
Ток лимфы обусловлен деятельностью сердечной мышцы и сокращением поперечнополосатых мышц и условно имеет направление к сердцу. Место расположения и консистенция метастатических узлов могут определять локализацию первичного опухолевого очага, так как преимущественно процесс лимфогенного метастазирования происходит по пути стандартного оттока лимфы из органа, который поражен опухолью (ортоградный принцип).
В области около ушей и верхнебоковых сегментах шеи в большинстве случаев развиваются метастазы опухолей носоглотки или волосистой части головы. Такая метастатическая опухоль должна быть дифференцирована с первичными опухолями околоушных слюнных желез, что довольно часто затрудняется ввиду наличия в толще околоушной слюнной железы лимфоузлов, в которых могут развиться метастазы.
В подчелюстной области, около угла нижней челюсти локализуется лимфатический узел, который принимает лимфу из задних отделов ротовой полости.
В средних шейных отделах у места, где лицевая вена впадает во внутреннюю яремную, располагается лимфатический узел – контрольный для гортаноглотки и гортани.
В лимфатические узлы нижнего отдела шеи метастазируют преимущественно опухоли щитовидной железы.
Метастазы могут быть:
одиночные или множественные;
гомолатеральные и контрлатеральные по отношению к опухоли;
двусторонние (даже при односторонней локализации опухоли).
От характера первичной опухоли могут зависеть качества метастазов, которые выявляются при пальпации. При плоскоклеточном раке метастазы отличаются ускоренным ростом, они прорастают в окружающие органы и ткани, опухолевые узлы распадаются, развивается инфильтрация кожи и др.
При раке носоглотки метастазы чаще бывают более мягкими, смещаемыми.
Высокодифференцированные формы опухоли щитовидной железы характеризуются эластичными метастазами, медуллярная карцинома щитовидной железы – более плотными.
При вовлечении в патологический процесс соседних органов и тканей метастазы могут приобретать вид единого конгломерата, который спаян с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.
Значительно затруднена диагностика и удаление метастазов в окологлоточных лимфатических узлах: радикальное удаление метастазов, инфильтрующих окружающую ткань, как правило, не представляется возможным. Прогрессирование опухоли сопровождается компрессионными симптомами и болевым синдромом, связанными с прорастанием нервов шеи.
Окологлоточные метастазы сопровождаются соответствующими субъективными и объективными симптомами (выбуханием боковой стенки глотки, ощущением в глотке чужеродного тела).
Метастазы в околоушных лимфатических узлах могут привести к параличу и парезу мимической мускулатуры лица, развивающиеся вследствие прорастания и сдавления лицевого нерва.
Существует несколько клинических ситуаций, при которых могут быть обнаружены метастазы на шее:
метастазы выявлены одновременно с обнаружением первичной опухоли;
метастазы выявлены после того, как первичная опухоль была устранена;
метастазы выявлены в случае рецидива опухоли;
метастазы выявлены перед тем, как был обнаружен первичный очаг, либо первичная опухоль протекает скрыто.
На сегодняшний день для лечения и профилактики развития метастазов в лимфатических узлах шеи может быть рекомендовано проведение одного из четырех типов хирургических вмешательств:
операции Крайля;
верхней шейной эксцизии по первому варианту - операции Ванаха;
верхней шейной эксцизии по второму варианту – верхнего футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки;
фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки.
Операция Ванаха названа в честь автора, которым является русский врач, Р. Х. Ванах, описавший впервые свой метод еще в 1911 г. В ходе данного хирургического вмешательства удаляются поднижнечелюстные слюнные железы, лимфатические узлы, одновременно с клетчаткой подбородочной и поднижнечелюстной областей.
При верхнем футлярно-фасциальном иссечении шейной клетчатки производят удаление лимфатических узлов поднижнечелюстной слюнной железы, поднижнечелюстного и подбородочного треугольников, верхних глубоких шейных лимфатических узлов от места бифуркации общей сонной артерии, включительно тех, которые расположены по ходу добавочного нерва.
В ходе футлярно-фасциального иссечения шейной клетчатки удаляются все поверхностные и глубокие лимфатические узлы на определенной половине шеи, а также окружающая их клетчатка и поднижнечелюстная слюнная железа. Это наиболее распространенный вид оперативного вмешательства по удалению шейных лимфоузлов.
Операция Крайля, названная в честь автора – Георга Крайля, была описана им в 1906 году. Отличие данного метода от фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки заключается в удалении помимо глубоких и поверхностных лимфатических узлов, поднижнечелюстной слюнной железы, клетчатки еще и внутренней яремной вены, а также грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом, к сожалению, неизбежно повреждение добавочного, большого ушного и малого затылочного нерва, а также последующее прекращение функционирования трапециевидной мышцы. Операция выполняется одномоментно только на одной половине шеи.
Условия для проведения операции Ванаха
Необходимость поведения оперативных вмешательств на путях регионарного оттока определяется в соответствии с состоянием регионарных лимфоузлов с учетом локализации первичной опухоли, её гистологической принадлежности и распространенности (Т).
Радикальная лимфаденэктомия, одной из которых является операция Ванаха, может быть выполнена при следующих условиях:
первичный очаг был удален;
удаление лимфатических узлов возможно технически.
Если у больного имеются отдаленные метастазы, проведение регионарной лимфаденэктомии не целесообразно, так как не обеспечивает излечение.
Проведение оперативного вмешательства по методу Ванаха назначается при следующих патологиях:
раке нижней губы первой стадии (Т1);
подозрении на наличие метастаза в области подбородка;
необходимости в расширенной биопсии лимфатических узлов подчелюстной или подбородочной областей.
Верхней границей операционного поля является нижний край нижней челюсти, нижней границей – уровень подъязычной кости. Латеральными границами являются задние брюшки двубрюшных мышц. Операцию чаще всего проводят с обеих сторон одномоментно.
В ходе операции выполняют удаление обеих подчелюстных слюнных желез, лимфатических узлов подбородочной и обеих подчелюстных областей, клетчатки.
Выделять клетчатку начинают ниже бифуркации общей сонной артерии, с особой тщательностью отделяя её от внутренней яремной вены. Клетчатка отсепаровывается тупо, по направлению вверх, к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В ходе операции следует соблюдать осторожность, ввиду нахождения позади данных мышц дуги подъязычного нерва.
Читаете также
31 мая 2016, 17:10
Миосаркома – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток мышечной ткани. Опухоль может развиваться как из гладкой,...
26 февраля 2016, 17:34
Саркома матки относится к так называемым «немым» опухолям, длительное время никак себя не проявляющим. Это...
26 февраля 2016, 17:30
Одним из видов злокачественных новообразований, поражающих кости скелета, является саркома. Это заболевание характеризуется быстрым течением...
Клиника борется за здоровье и жизни пациентов, применяя метод стереотаксической радиохирургии на аппарате Гамма-Нож®, который позволяет достигать хороших результатов с низкой...
moroz
13.01.2021 16:04:55
Здоровья, радости, удачи, всего самого замечательного!
lali-M
06.01.2021 13:22:20
konele
02.01.2021 23:53:41
Танечка Martisha стала ангелом...
В первый день Нового года Таня ушла.....Боль и слезы.Столько лет борьбы.Царствие небесное Тане,похор...
Популярные разделы