Приложение Онкофорум.ру для iOS и Android

Русский онкологический форум теперь в вашем телефоне!

Получите ссылку на скачивание приложения

Укажите адрес электронной почты

Ссылка для скачивания отправлена

×
  • 26 февраля, 12:49
  • 1652
  • 0

Вертгейма операция

Вертгейма операция

Рак матки относится к онкологическим заболеваниям женских репродуктивных органов. Он занимает первое место в структуре женской заболеваемости злокачественными новообразованиями. Операция Вертгейма является одним из наиболее сложных оперативных вмешательств, которые выполняются при гинекологической патологии.

Смысл данной операции в удалении первичного очага поражения, а также регионарных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды и узлы находятся в тесной взаимосвязи с крупными сосудами таза. Они расположены практически на стенках тазовых сосудов, что делает оперативное вмешательство предельно сложным. По ходу операции Вертгейма возникает необходимость выполнять манипуляции на таких анатомических образованиях, как нервные стволы, мочеточники и мочевой пузырь.

Анатомические особенности расположения матки и придатков приводят к тому, что во время операции существует высокая степень вероятности возникновения таких осложнений:

  • массивное кровотечение;

  • травмирование мочевыводящих путей;

  • нарушение их иннервации и трофики.

Если же операцию Вертгейма выполнить не совсем радикально, то это увеличивает число рецидивов заболевания, ухудшает прогноз выживаемости. Теряется смысл в таком объёмном травматичном оперативном вмешательстве, это может только укорачивать жизнь пациенткам.

Показания и противопоказания. Техника операции

Показанием к операции Вертгейма является рак тела или шейки матки. Её имеет смысл выполнять при Ia и Ib стадиях заболевания. Во IIa и IIb стадии рака она может быть выполнена только в отдельных случаях.

Хирургическое лечение рака шейки матки посредством операции Вертгейма без проведения радиотерапии следует производить:

a)пациентам, страдающим формами рака матки, которые не чувствительны к радиационной терапии;

b)при отсутствии технической возможности выполнить лучевое облучение по причине атрезии или аплазии влагалища, его  стеноза;

c)если рак матки сопровождается лейкопенией и лимфоцитопенией;

d)в том случае, когда пациентка страдает психосоматическими заболеваниями, которые препятствуют проведению радиотерапии.

Если лучевая терапия проводится до операции, то это впоследствии затрудняет технику оперативного вмешательства. Радиотерапия приводит к потере сосудами эластичности, повышению их ломкости, высокой кровоточивости, что может увеличить кровопотерю. К тому же у пациентов, которые накануне операции поверглись облучению, заметно нарушаются процессы репарации тканей, а это удлиняет период реабилитации.

Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки противопоказана в таких случаях:

1)III и IV стадии рака шейки матки;

2)заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем в стадии декомпенсации;

3)тяжёлые формы эндокринной патологии;

4)некоторые заболевания мочевыделительной  системы;

5)острые и подострые аднекситы и пельвиоперитониты.

Техника оперативного вмешательства предполагает такие этапы:

1.захватывание абортцангами дна матки и поднятие её вверх;

2.освобождение мочеточника и отделение мочевого пузыря от свода влагалища;

3.перевязывание и пересечение круглых, крестцово-маточных и воронко-тазовых  связок;

4.перевязка или клипсование маточных артерий;

5.освобождение мочеточника от параметриальной клетчатки, после чего он остаётся на месте;

6.отделение матки с придатками, связками и клетчаткой параметрия;

7.освобождение сводов влагалища без рассечения его трубки;

8.удаление регионарных лимфатических узлов, особенно расположенных в местах разветвления сосудов таза;

9.погружение матки  в полость малого таза, сшивание листков брюшины над сосудами, маткой и мочеточниками;

10. сшивание передней брюшной стенки;

11. выдаление операционного материала через влагалище.

Осложнения

После операции Вертгейма, которая является технически сложным оперативным вмешательством, могут возникнуть осложнения. Первую их группу составляют осложнения со стороны мочевыделительной системы:

  • гидронефроз;

  • пиелонефрит;

  • атония мочевого пузыря;

  • дисфункция мочевого пузыря.

Эти осложнения требуют соответствующего лечения. Так, в случае гидронефроза пациенткам иногда приходится ставить мочеточниковый стент, выполнять нефрэктомию. У некоторых пациенток явления гидронефроза проходят без специфического лечения. На протяжении продолжительного времени они поддерживаются в связи со спаечным процессом. В таком случае либо под контролем рентгентелевидения производят чрезкожную нефростомию, либо же ограничиваются антибактериальной терапией.

Характерным осложнением операции Вертгейма  являются мочеполовые свищи. Они возникают вследствие того, что при лапаротомии всегда сохраняется опасность ранения мочевого пузыря.  Риск травмы возрастает при фиксированном спайками или же стоящем высоко мочевом пузыре. Повредить его можно при неанатомичном отделении органа от шейки матки, при наличии спаек или инфильтратов, а также  или узлов новообразования между мочевым пузырём и маткой.

Как правило, при рассечении тканей, которые расположены близко к мочевому пузырю, или непосредственно мочевого пузыря,  возникает обильное кровотечение из мелких сосудов. Свои особенности имеет и мышца мочевого пузыря, и его слизистая, сквозь которую после рассечения мышечного слоя можно увидеть мочу.  При дальнейшем рассечении слизистой оболочки моча может истечь в рану и инфицировать её. Там же может оказаться и катетер при закатетеризированном мочевом пузыре.

Мочевой пузырь повреждается при случайном пересечении кардинальных связок без мобилизации мочевого пузыря, выполненной накануне, грубом отсечении от шейки матки влагалища, которое выполняется без визуального контроля и отведения маточным зеркалом мочевого пузыря. Если вовремя диагностировать повреждение мочевого пузыря, то его можно достаточно легко устранить. В таких случаях на мочевой пузырь накладывают лигатурные швы и на семь суток в него вводят катетер Фолея.

Если же повреждение мочевого пузыря вовремя не диагностируют, то впоследствии могут сформироваться пузырно-влагалищные свищи, требующие реконструктивной операции. При условии создания условий для постоянного оттока мочи через установленный в мочевом пузыре катетер небольшие повреждения верхушки мочевого пузыря могут регенерировать самостоятельно. Для профилактики этого осложнения следует накануне операции вывести из мочевого пузыря мочу и осуществлять при рассечении париетального листа брюшины тщательный визуальный контроль.

Поскольку во время операции Вертгейма удаляются лимфатические узлы, после их диссекции может образоваться специфичное образование: забрюшинные серозоцеле. Операция Вертгейма является достаточно травматичным оперативным вмешательством. При ней из забрюшинного пространства малого таза помимо матки с придатками удаляется клетчатка совместно с заключёнными в ней лимфоузлами. В результате образуется обширная раневая поверхность. В забрюшинном пространстве малого таза происходит скопление большого количества раневого экссудата.

Как не прискорбно, но предотвратить это осложнение никоим образом нельзя. Когда оно развивается, приходится проводить  лечебное аспирационное дренирование серозоцеле под визуальным эхографическим контролем. Проводят эвакуацию серозного отделяемого. Для профилактики рецидивов этого состояния в полость перитонеальной кисты  рекомендуется вводить этанол, повидон-иодин или хирургический крахмал в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия.

Послеоперационный парез кишечника развивается не только после операции Вертгейма, но и после других оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Он характеризуется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, вздутием живота более 72 часов после выполнения операции. Для его профилактики используют мягкую стимуляцию кишечника за счёт применения эпидуральной блокады, полноценной адекватной инфузионной терапии, а также применения препаратов метоклопрамида, которые регулируют на моторику пищеварительного  тракта. С целью коррекции гипокалиемии рекомендуется при парезе кишечника вводить модифицированную гиперинсулярную поляризующую смесь.

После операции Вертгейма в раннем послеоперационном периоде может возникнуть кровотечение. Данное осложнение обычно развивается спустя несколько часов после производства «задней» эвисцерации таза. Источником его в большинстве случаев является крестцовое венозное сплетение. В таком случае выполняют экстренную релапаротомию. Если выявляют дефект вен крестцового сплетения, то предпринимают попытку его ушить. При безуспешности ушивания дефекта останавливают кровотечение с помощью танталовой скрепки.

Выводы

I. Пациентки, страдающие раком шейки или тела  матки, которые являются одними из наиболее распространенных злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, при выполнении операции Вертгейма  имеют высокую степень риска развития послеоперационных осложнений. Они наблюдаются у 49,0 % женщин.

II. Наиболее часто встречаются осложнения, которые влекут за собой инфицирование брюшной полости (почти 40 % от общего числа инфекционных осложнений). Осложнения со стороны мочевыделительных органов составляют более 30 %. У 25% пациенток отмечается образование лимфокист.

III.Для профилактики осложнений после операции Вертгейма необходимо скурпулёзно относиться к отбору кандидатов на оперативное вмешательство, проводить тщательное их обследование и предоперационную подготовку, своевременно выявлять и устранять осложнения по ходу операции, проводить скрининг основных параметров жизнедеятельности в послеоперационном периоде.

 






Читаете также

  • 31 мая, 17:10

    Миосаркома

    Миосаркома – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток мышечной ткани. Опухоль может развиваться как из гладкой,...

  • 26 февраля, 17:34

    Саркома матки

    Саркома матки относится к так называемым «немым» опухолям, длительное время никак себя не проявляющим. Это...

  • 26 февраля, 17:30

    Саркома кости

    Одним из видов злокачественных новообразований, поражающих кости скелета, является саркома. Это заболевание характеризуется быстрым течением...

Рекомендовано

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

В течение года в отделении проходят обследование и лечение более 1300 человек. Ежегодно сотрудники выполняют свыше 1500 оперативных вмешательств. Профессора,...

Вопросы онкологам

Измайлов Тимур Раисович

Радиолог

Задать вопрос

Личные истории

  • ledijane
    03.12.2016 12:39:26

    Алекс-Юстасу!Требуется расшифровка ИГХ)

    Други,всем приятной субботы!Знаю,что напрягаю в выходные,но требуется помощь в расшифровке ИГХ.з
    Зн...

  • helenazolotse1
    02.12.2016 12:03:05

    Делемма

    Всем,привет!У меня с анализами беда опять.Тромбоциты,сука,не поднимаются-всего 100,при этом гемоглоб...

  • 2irina
    02.12.2016 10:45:22

    Результат ПЭТ

    Принципиальных изменений в туловище нет. В печени второй подозрительный очаг НЕ накапливает препарат...

Перейти в блог

Комментарии (0)

Оставить комментарий
Ваш комментарий будет первым.
@Mail.ru .