Предупреждение: Это консультативный раздел Онкофорума и здесь действуют особые правила!
Русский Онкологический Портал


Вернуться   Русский Онкологический Форум

Русский Онкологический Форум

Русский Онкологический Форум (http://www.oncoforum.ru/index.php)
-   Онкогинекология (http://www.oncoforum.ru/forumdisplay.php?f=31010)

Kirsten 21.03.2008 16:23

РШМ T2aN1M0. Позади операция. Проконсультируйте, пожалуйста.
 
Здравствуйте! Хотелось бы проконсультироваться у врачей форума по поводу мамы, 51 год, РШМ T2aN1M0. Операция сделана в Москве в Семашко (т к мама работник ж/дор.) 05.03.2008. Настрой у мамы пессимистический, как от осознания факта болезни, так и от недостаточной осведомлённости. Буду благодарна специалистам форума за любые консультации, советы и т.д.

Вот выписной эпикриз:



Больная, 51 года, находилась в онкологическом отделении ЦКБ №2 им. Семашко ОАО «РЖД» с 18.02. по 20.03 2008 года.

Клинический диагноз:
Рак шейки матки T2aN1M0.
Миома матки.
Состояние после оперативного лечения от 05.03.2008г

Из анамнеза: беременностей 4, роды 1, аборты 3. Постменопауза 2 года. Периодически в течение года отмечала сукровичные выделения из половых путей.
17.01.2008г в Дорожной больнице г Воронежа произведена биопсия шейки матки.
Гистологическое исследование биопсии: «плоскоклеточный неороговевающий рак».
Готовые препараты пересмотрены в ПАО ЦКБ №2 ОАО «РЖД». Гистологическое исследование: «фрагменты плоскоклеточного неороговевающего рака».
При обследовании по данным УЗ-исследования выявлено- шейка матки выполнена опухолевым образованием 45 на 30 мм, наружный контур чёткий, отмечается инфильтрация продольно цервикальному каналу до перешеечного сегмента.
Справа отмечается увеличение подвздошных лимфоузлов до 10-15 мм, слева подвздошные лимфоузлы не увеличены.
Параортальные лимфоузлы не увеличены.
Патологии со стороны органов дыхания, сердца, жкт не выявлено.
Больная была представлена на общебольничный консилиум для выработки дальнейшей тактики лечения.
Решение консилиума – на первом этапе комбинированного лечения показано проведение расширенной экстирпации матки с придатками.
Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая не изменена.
Шейка матки зеркалами выводится плохо, представлена опухолевым образованием 4.0 х 3.0 см, цианотичная, с эрозивной поверхностью.
Тело матки не увеличено, плотное, подвижное. Придатки отдельно не определяются, область их безболезненна.
Инфильтратов в малом тазу нет.
05.03.08г произведена расширенная экстирпация матки с придатками, резекция в\3 влагалища, дренирование зоны подвздошных сосудов через культю влагалища.
Обнаружено: выраженный спаечный процесс в области левых придатков матки и задней поверхности матки. Матка не увеличена, с неизменённым серозным покровом, с миоматозным субсерозным узлом до 3.0 см в д., исходящим из дна. Придатки справа не изменены, размером 3.0 х 2.0 см. Параметральное пространство свободное.
Придатки слева не изменены, размером 3.0х3.0 см.
Висцеральная и париетальная брюшины не изменены. Патологии со стороны печени, желудка, большого сальника не выявлено.
Послеоперационное течение гладкое. Дренажи удалены на 3 сутки.
Гистологическое исследование операц. материала: « Микро:
плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с инвазией на всю толщу мышечного слоя, опухолевые эмболы в сосудах серозного слоя, прорастание в полость матки на 1\3. Метастаз рака в 2 лимфатических узлах из 5. эндометрий переходного типа. Множественная субсерозная и интрамуральная фибромиома с очаговым кальцинозом узлов. Хронический двусторонний сальпингит со склерозом стенки. Текоз, склероз обоих яичников».
Представлена на консилиум для выработки дальнейшей тактики лечения.
Больной показано проведение в послеоперационном периоде лучевой и химиотерапии.

Результаты клинико-инструментального обследования:
ЭКГ 18.02.08. Ритм синусовый- 64. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нагрузка на левый желудочек. Умеренно выраженные изменения в миокарде.
УЗИ органов брюшной полости 20.02.08.:
Печень косой вертикальный размер правой доли 14,5 см. Эхоструктура паренхимы равномерной эхогенности. Внутрипечёночные протоки, сосуды не расширены. Гепатикохоледох 4 мм.
желчный пузырь 70*30мм, стенки его не изменены, толщина 2 мм. в просвете пузыря гомогенная желчь.
Поджелудочная железа с чётким контуром, размером 25х23х24 мм. Структура равномерной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.
селезёнка не увеличена, мелкозернистая.
Правая почка обычно расположена, правильной формы и размеров. Функциональные слои дифференцируются удовлетворительно. Толщина паренхимы до 18-20 мм. ЧЛС не расширена.
Левая почка обычно расположена, правильной формы и размеров. Функциональные слои дифференцируются удовлетворительно. Толщина паренхимы до 18 мм. ЧЛС не расширена.
камней в почках не определяется.
Параортальные лимфоузлы не увеличены.
Закл.: структурных изменений паренхиматозных органов брюшной полости, почек не определяется.

Группа крови В(III) резус положительная.
Лейкоциты 4/1
Эритроциты 3.63
Гемоглобин 109
Гематокрит 32.0
Тромбоциты 507.0
СОЭ 25.0

Формула крови
Палочковые 3.0
Сегментоядерные 50
Эозинофилы 5
Базофилы 1.0
Лимфоциты 33.0
Моноциты 8.0

Общий белок 84.0
Билирубин общий 12.0
Холестерин 5.84
Глюкоза 5.2
Креатинин 86.0
Мочевина 6.7
АСТ 14.0
АЛТ 11.0
Калий 4.24
Кальций 2.5
Фибриноген 388
Протромбиновый инд. 98.0


Клинический анализ мочи : уд. вес 1015; ph-5.0; лейк – 1-2 п\зр; слизи немного.
Гинекологический статус при выписке : Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища не изменена. Влагалище заканчивается слепо. Культя влагалища не инфильтрирована, подвижная, безболезненная. В параметриях – рубцовая тяжистость.
Инфильтратов в малом тазу нет.
В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдение онколога по месту жительства. Явка 03.04.2008г в приёмное отделение для госпитализации в радиологическое отделение для продолжения лечения.
______________________________________________

(-по ходу чтения эпикриза вопросы: Доктор сказал, у нас стадия 2а, это так?..или он бережёт наши нервы?насколько это запущенный случай ?
-может ли до операции быть неороговевающий, а после-ороговевающий рак? Или это опечатка?
-Мама очень предвзято относится к химии, к тому же до последнего говорили, что будут только лучи. Как мне убедительно объяснить ей смысл каждого этапа лечения?)
Очень хочется помочь маме , в том числе морально, а для этого нужны компетентные взгляды.
Очень благодарна заранее всем, кто откликнется.

В.Б. Носов 21.03.2008 20:29

Стадия определяется клинически, ещё до операции, судя по описаниям дооперационного обследования либо IB либо 2А. 2 положительных лимфоузла, конечно, усугубляют картину.

Ороговение плоскоклеточного рака может наблюдаться не во всех клетках, но это не имеет большого значения.

Химиотерапия при лучевой терапии проводится в гомеопатической дозе (цисплатин 40 мг на квадратный метр поверхности тела) еженедельно во время курся облучения, Она ЗНАЧИТЕЛЬНО улучшает результаты и в некотором роде снижает токсичность радиации в отношении окружающих здоровых тканей. Так что было бы крайне неразумно отказываться от химии, тем более что с лимфоузлами прогной и так не очень хороший.

Облучение нужно проволить на область тазовых и парааортальных лимфоузлов, так как вероятность их вовлечения высока при наличии 2х тазовых ЛУ.

После курса наружноо облучения, показано несколько (3-4) сеансов брахитерапии (непосредственное облучение влагалища через влагалищный цилиндр - еженедельно по минут 15-20).

Да, во время облучения для увеличения эффективности гематокрит крови нужно поддерживать на уровне 30% или выше.

Kirsten 22.03.2008 12:24

О чём может говорить постоянная субфебрильная температура каждый день, начиная со второй половины дня? Ещё мама стала жаловаться на тянущую боль в ногах, это последствия операции, так бывает? или это о чём-то ещё говорит?

В.Б. Носов 22.03.2008 12:30

Цитата:

Сообщение от Kirsten
О чём может говорить постоянная субфебрильная температура каждый день, начиная со второй половины дня? Ещё мама стала жаловаться на тянущую боль в ногах, это последствия операции, так бывает? или это о чём-то ещё говорит?

субфебрилитет чем объяснить не знаю, иногда бывает, что после операции меняется имунный ответ и наблюдаются подобные фибрильные реакции. Тяжестьв ногах - скорее всего, результат уделения лимфоузлов, что нарушает щуркуляцию в венах ног и застой крови.

Kirsten 24.03.2008 10:26

Насчёт суфбфебрильной температуры: у мамы есть информация, что такая температура связана с этой болезнью, т е может служить одним из симптомов. до операции у неё постоянно было 37 и 1,2,3. И то, что после операции ничего не изменилось, наводит её на мысль, что процесс не остановлен, или "не всё вырезали".

В.Б. Носов 24.03.2008 10:46

Цитата:

Сообщение от Kirsten
Насчёт суфбфебрильной температуры: у мамы есть информация, что такая температура связана с этой болезнью, т е может служить одним из симптомов. до операции у неё постоянно было 37 и 1,2,3. И то, что после операции ничего не изменилось, наводит её на мысль, что процесс не остановлен, или "не всё вырезали".

Если честно, ничего такого не слышал. Температурные реакции в отсутствии инфекции наблюдаются при метастазах рака в ткань печени или в мозг, когда происходит повреждение гипоталамуса. Температура обычно поднимается до 38-39, чаще вечером и проходит бессимптомно. Думаю, в случае вашей мамы речь об этом не идёт.

Kirsten 01.07.2008 12:44

Здравствуйте. Мама прошла лучевую и 1 курс химии. Привожу здесь выписной эпикриз.

Выписной эпикриз.

Больная, 51г.
Находилась в отделении онкологии №4 (химиотерапии) с 09,06.08г. по 30.06,08г. Диагноз – cr шейки матки T2aN1M0. Состояние после расширенной экстирпации матки с придатками от 05.03.2008г., курса сочетанной лучевой терапии. Состояние после 1 курса химиотерапии.
Жалобы: не предъявляет. Анамнез: больной себя считает с декабря 2007года, когда при проф. осмотре после осмотра гинеколога появились кровянистые выделения из половых путей (менопауза 2 года). 17.01.08г. в ДБ г. Воронежа произведена биопсия шейки матки. Гистологическое заключение № "077-2086/08: плоскоклеточный неороговевающий рак. 18.02.08г. госпитализирована в отд. о/гинекологии ЦКБ№2 им. Семашко ОАО «РЖД» для дообследования и лечения. Пересмотр препаратов № 577-617/086 фрагменты плоскоклеточного неороговевающего рака. При обследовании по данным УЗИ — шейка матки выполнена опухолевым образованием 45 х 30 мм, наружный контур четкий, отмечается инфильтрация продольно цервикальному каналу до перешеечного сегмента. Справа увеличение подвздошных л/узлов до 10-15 см, слева увеличения л/узлов нет. Парааортальные л/узлы не увеличены. Больная была представлена на консилиум. Рекомендовано на первом этапе комплексного лечения выполнение хирургического вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками. 05.03.08г. произведена расширенная экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища. П/о течение гладкое. Гистологическое заключение № 7613-48/08: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с инвазией на всю толщу мышечного слоя, опухолевые эмболы в сосудах серозного слоя, прорастание в полость матки на 1/3. Метастазы рака в 2-х (их 5-ти исследованных) л/узлах. Больная повторно представлена на консилиум. Рекомендовано в п/о периоде проведение лучевой и химиотерапии. Гинекологический статус: наружные половы органы развиты правильно, влагалище заканчивается слепо, слизистая его не изменена. В куполе п/о рубец в удовлетворительном состоянии. Матка, придатки хирургически удалены. Культя влагалища небольших размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Инфильтраты в малом тазу не определяется. Слизистая recti подвижная. Выделения светлые, скудные. В отд. радиологии на 2-ом этапе комбинированного лечения больной проведен курс сочетанной лучевой терапии. Лечение проводилось на аппарат Клинок, энергия 18 MV, согласно расчетной программе на область малого таза с двух противолежащих полей РОД-2Гр, до СОД 30 Гр., далее на область параметриев и зоны регионального лимфооттока с двух пар косых противоположных полей РОД-2Гр, СОД60Гр. внутриполостная гамма терапия выполнена на аппарате АГАТ- ВУ, вариант 2-0-2, РД 5 Гр,, СД 20 Гр. на глубину 0,5см от поверхности слизистой к вагинальному рубцу. Перенесла удовлетворительно. Лучевые реакции со стороны органов малого таза в виде умеренно выраженных явлений энтероколита. Проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом. Консультирована зав. ХТО д.м.н., проф. Бяховым М.Ю.- показано проведение химиотерапии, Госпитализирована для проведения физиотерапевтического лечения 09.06.08г. осмотрена гинекологом в приемном отделении.
Перенесенные заболевания: аппендэктомия (в 8 лет). Детские инфекции.
Аллергический анамнез: укус осы - анафилактический шок. Объективно: состояние удовлетворительное. Положение активное. Конституция нормостеническая. Кожа чистая. Отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы не расширены. Тоны приглушены. Пульс 72 в мин. АД 120/80мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пальпация желчного пузыря безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отр. Почки не пальпируются. Мочеотделение нормальное. Чувствительность сохранена. Двигательных расстройств не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.
Status localis: послеоперационный рубец на передней брюшной стенке без особенностей.

Обследование:
ЭКГ- 09.06.08г.: ритм синусовый- 73 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нагрузка на правое предсердие. Умеренно выраженные изменения в миокарде.
УЗИ органов брюшной полости, правой подвздошной области, органов малого таза- 19.06.08г.: Жидкости в брюшной полости и в малом тазу не выявлено. Печень: косой вертикальный размер правой доли 15,8см. Эхоструктура: паренхимы умеренно повышенной эхогенности, без видимых очаговых изменений. Внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены. Воротная вена диаметром 1,2см. Желчный пузырь с невыраженным перегибом в теле, содержит анэхогенную желчь. Стенки не изменены, толщина передней стенки не превышает 0,3см. Поджелудочная железа обычной формы, с четким ровным контуром, размерами: головка- 2,83см; тело- 1,56см; хвост- 2,74см. Эхоструктура ее мелкозернистая, однородная повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: обычной формы и размеров, мелкозернистая, однородная. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В правой подвздошной области визуализируется жидкость, содержащая анэхогенная полость размерами 4,61-2,5-2,36 см объемом 13 куб.см. Матка и придатки оперативно удалены. Культя влагалища с четкими контурами, размерами 2,32-1,54см, неоднородная, с наличием в структуре мелких кальцификатов. Дополнительных объемных образований в малом тазу не выявлено. Подвздошные лимфоузлы не визуализируются. Заключение: Диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе. УЗ картина послеоперационного серозоцеле в правой подвздошной области.
Остеосцинтиграфия-25.06.08г.: на сцинтиграммах всего тела очагов патологической гиперфиксации РФП в скелете не выявлено.
Рентгенограмма грудной клетки- 23.06.08г.: легкие без явных очаговых и инфильтративных теней. Признаки эмфиземы, деформирующего пневмосклероза. Корни не расширены. Диафрагма четкая, синусы свободны. Аорта без особенностей. Сердце в пределах нормы.
В отделении с 24.06.08г. по 28.06.08г. проведен 1 курс химиотерапии . Введено: ондансетрон 32 мг в/в кап. 1дн.; ондансетрон 8 мг в/в кап. 2-5дн.; цисплатин 170 мг в/в на фоне гипергидратации-1дн.; 5 фторурацил 735 мг в/в кап. 1-5дн. Введение препаратов перенесла удовлетворительно.

Клинико- лабораторные исследования:
Клинический анализ крови: лейкоц.-2,40 тыс/мкл.; эритроц.- 4,40 млн./мкл; НВ -128,0 г/л; гематокрит-37,0 % „тромбоциты — 355,0 тыс/MKJI. СОЭ — 17,0мм в час, П- 1,0%; С-66,0%; Э-3,0%; Б -1,0 %; Л-22,0%; М-7,0% .
Биохияический анализ крови: общий белок-78,6 г/л; альбумины — 47,3 г/л; А/Г= 1,50; билирубин общий- 5,0 мкМ/л; билирубин конъюгированный — 2,0 мкМ/л; холестерин — 5,58 мМ/л; глюкоза — 5,09 мМ/л; АСТ- 17,0ед/л; АЛТ- "5,0ед/л; ГГТ- 27,0ед/л; Щ.Ф.-197,0 ед/л; амилаза — 55,0ед/л; липаза-87,0ед/л; ЛДГ — 300,0ед/л; кальций- 2,39 мМ/л; фосфор — 1,06мМ/л; калий- 4,47мМ/л; натрий-140,50 мМ/л; хлор- 105,80 ммоль/л; креатинин -83,0 мкМ/л; мочевина — 4,70 мМ/л.
Общий анализ мочи: с/ж, прозр., у/в 10 3, РН - 5,0, белка и сахара нет. Лейкоц.- 75 ед/мкл. Микроскопия осадка: эпителий плоский - единич. 1-2 в п/з; лейкоц. — единич. 4-5 в п/з; эритроц. неизмененные- единич. в п/з; слизь- умеренно в п/з.

Выписывается под наблюдение онколога по месту жительства.
Выдан листок нетрудоспособности с 09.06.08г. по 02.07.08г. с явкой в п/ку. Рекомендовано: 1. Явка для госпитализации - 14.07.08г.
---------------------------

Что можно сказать по этим данным? Диффузные изменения в печени и подж. железе, признаки эмфиземы, деформирующего пневмосклероза - что это значит? Ещё маме сказали, что при такой схеме химии, как у неё, волосы могут и не выпадать, это так?

Спасибо большое всем, кто откликнется.

В.Б. Носов 03.07.2008 06:10

Цитата:

Сообщение от Kirsten
Здравствуйте. Мама прошла лучевую и 1 курс химии. Привожу здесь выписной эпикриз.

Выписной эпикриз.

Больная, 51г.
Находилась в отделении онкологии №4 (химиотерапии) с 09,06.08г. по 30.06,08г. Диагноз – цр шейки матки Т2аН1М0. Состояние после расширенной экстирпации матки с придатками от 05.03.2008г., курса сочетанной лучевой терапии. Состояние после 1 курса химиотерапии.
Жалобы: не предъявляет. Анамнез: больной себя считает с декабря 2007года, когда при проф. осмотре после осмотра гинеколога появились кровянистые выделения из половых путей (менопауза 2 года). 17.01.08г. в ДБ г. Воронежа произведена биопсия шейки матки. Гистологическое заключение № "077-2086/08: плоскоклеточный неороговевающий рак. 18.02.08г. госпитализирована в отд. о/гинекологии ЦКБ№2 им. Семашко ОАО «РЖД» для дообследования и лечения. Пересмотр препаратов № 577-617/086 фрагменты плоскоклеточного неороговевающего рака. При обследовании по данным УЗИ — шейка матки выполнена опухолевым образованием 45 х 30 мм, наружный контур четкий, отмечается инфильтрация продольно цервикальному каналу до перешеечного сегмента. Справа увеличение подвздошных л/узлов до 10-15 см, слева увеличения л/узлов нет. Парааортальные л/узлы не увеличены. Больная была представлена на консилиум. Рекомендовано на первом этапе комплексного лечения выполнение хирургического вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками. 05.03.08г. произведена расширенная экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища. П/о течение гладкое. Гистологическое заключение № 7613-48/08: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с инвазией на всю толщу мышечного слоя, опухолевые эмболы в сосудах серозного слоя, прорастание в полость матки на 1/3. Метастазы рака в 2-х (их 5-ти исследованных) л/узлах. Больная повторно представлена на консилиум. Рекомендовано в п/о периоде проведение лучевой и химиотерапии. Гинекологический статус: наружные половы органы развиты правильно, влагалище заканчивается слепо, слизистая его не изменена. В куполе п/о рубец в удовлетворительном состоянии. Матка, придатки хирургически удалены. Культя влагалища небольших размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Инфильтраты в малом тазу не определяется. Слизистая рецти подвижная. Выделения светлые, скудные. В отд. радиологии на 2-ом этапе комбинированного лечения больной проведен курс сочетанной лучевой терапии. Лечение проводилось на аппарат Клинок, энергия 18 МВ, согласно расчетной программе на область малого таза с двух противолежащих полей РОД-2Гр, до СОД 30 Гр., далее на область параметриев и зоны регионального лимфооттока с двух пар косых противоположных полей РОД-2Гр, СОД60Гр. внутриполостная гамма терапия выполнена на аппарате АГАТ- ВУ, вариант 2-0-2, РД 5 Гр,, СД 20 Гр. на глубину 0,5см от поверхности слизистой к вагинальному рубцу. Перенесла удовлетворительно. Лучевые реакции со стороны органов малого таза в виде умеренно выраженных явлений энтероколита. Проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом. Консультирована зав. ХТО д.м.н., проф. Бяховым М.Ю.- показано проведение химиотерапии, Госпитализирована для проведения физиотерапевтического лечения 09.06.08г. осмотрена гинекологом в приемном отделении.
Перенесенные заболевания: аппендэктомия (в 8 лет). Детские инфекции.
Аллергический анамнез: укус осы - анафилактический шок. Объективно: состояние удовлетворительное. Положение активное. Конституция нормостеническая. Кожа чистая. Отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы не расширены. Тоны приглушены. Пульс 72 в мин. АД 120/80мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пальпация желчного пузыря безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отр. Почки не пальпируются. Мочеотделение нормальное. Чувствительность сохранена. Двигательных расстройств не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.
Статус лоцалис: послеоперационный рубец на передней брюшной стенке без особенностей.

Обследование:
ЭКГ- 09.06.08г.: ритм синусовый- 73 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нагрузка на правое предсердие. Умеренно выраженные изменения в миокарде.
УЗИ органов брюшной полости, правой подвздошной области, органов малого таза- 19.06.08г.: Жидкости в брюшной полости и в малом тазу не выявлено. Печень: косой вертикальный размер правой доли 15,8см. Эхоструктура: паренхимы умеренно повышенной эхогенности, без видимых очаговых изменений. Внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены. Воротная вена диаметром 1,2см. Желчный пузырь с невыраженным перегибом в теле, содержит анэхогенную желчь. Стенки не изменены, толщина передней стенки не превышает 0,3см. Поджелудочная железа обычной формы, с четким ровным контуром, размерами: головка- 2,83см; тело- 1,56см; хвост- 2,74см. Эхоструктура ее мелкозернистая, однородная повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: обычной формы и размеров, мелкозернистая, однородная. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В правой подвздошной области визуализируется жидкость, содержащая анэхогенная полость размерами 4,61-2,5-2,36 см объемом 13 куб.см. Матка и придатки оперативно удалены. Культя влагалища с четкими контурами, размерами 2,32-1,54см, неоднородная, с наличием в структуре мелких кальцификатов. Дополнительных объемных образований в малом тазу не выявлено. Подвздошные лимфоузлы не визуализируются. Заключение: Диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе. УЗ картина послеоперационного серозоцеле в правой подвздошной области.
Остеосцинтиграфия-25.06.08г.: на сцинтиграммах всего тела очагов патологической гиперфиксации РФП в скелете не выявлено.
Рентгенограмма грудной клетки- 23.06.08г.: легкие без явных очаговых и инфильтративных теней. Признаки эмфиземы, деформирующего пневмосклероза. Корни не расширены. Диафрагма четкая, синусы свободны. Аорта без особенностей. Сердце в пределах нормы.
В отделении с 24.06.08г. по 28.06.08г. проведен 1 курс химиотерапии . Введено: ондансетрон 32 мг в/в кап. 1дн.; ондансетрон 8 мг в/в кап. 2-5дн.; цисплатин 170 мг в/в на фоне гипергидратации-1дн.; 5 фторурацил 735 мг в/в кап. 1-5дн. Введение препаратов перенесла удовлетворительно.

Клинико- лабораторные исследования:
Клинический анализ крови: лейкоц.-2,40 тыс/мкл.; эритроц.- 4,40 млн./мкл; НВ -128,0 г/л; гематокрит-37,0 % „тромбоциты — 355,0 тыс/МКЙИ. СОЭ — 17,0мм в час, П- 1,0%; С-66,0%; Э-3,0%; Б -1,0 %; Л-22,0%; М-7,0% .
Биохияический анализ крови: общий белок-78,6 г/л; альбумины — 47,3 г/л; А/Г= 1,50; билирубин общий- 5,0 мкМ/л; билирубин конъюгированный — 2,0 мкМ/л; холестерин — 5,58 мМ/л; глюкоза — 5,09 мМ/л; АСТ- 17,0ед/л; АЛТ- "5,0ед/л; ГГТ- 27,0ед/л; Щ.Ф.-197,0 ед/л; амилаза — 55,0ед/л; липаза-87,0ед/л; ЛДГ — 300,0ед/л; кальций- 2,39 мМ/л; фосфор — 1,06мМ/л; калий- 4,47мМ/л; натрий-140,50 мМ/л; хлор- 105,80 ммоль/л; креатинин -83,0 мкМ/л; мочевина — 4,70 мМ/л.
Общий анализ мочи: с/ж, прозр., у/в 10 3, РН - 5,0, белка и сахара нет. Лейкоц.- 75 ед/мкл. Микроскопия осадка: эпителий плоский - единич. 1-2 в п/з; лейкоц. — единич. 4-5 в п/з; эритроц. неизмененные- единич. в п/з; слизь- умеренно в п/з.

Выписывается под наблюдение онколога по месту жительства.
Выдан листок нетрудоспособности с 09.06.08г. по 02.07.08г. с явкой в п/ку. Рекомендовано: 1. Явка для госпитализации - 14.07.08г.
---------------------------

Что можно сказать по этим данным? Диффузные изменения в печени и подж. железе, признаки эмфиземы, деформирующего пневмосклероза - что это значит? Ещё маме сказали, что при такой схеме химии, как у неё, волосы могут и не выпадать, это так?

Спасибо большое всем, кто откликнется.


Химия в целом неплохая, хотя по сути химиотерапия цисплатином во время облучения была бы оптимальнее. химия после облучения - вопрос спорный.
после цисплатина и фторурацила деиствительно не всегда выпадают волосы. что касается КТ - ничего страшного я не увидел.

Kirsten 26.06.2009 15:31

Здравствуйте. У мамы на шейной вене опухолевый тромб 6 см,температура 38. Сказали,вена жизненно важная и операцию на ней не делают,только химия:(. Химию делать будут не раньше вторника,так как в химиотерап.отделении сейчас нет свободных мест...а шея опухает,уплотняется с каждым днем,предупредили,что может повлиять на зрение...голова и шея справа очень болят:(. Подскажите,можно ли в ожидании химии как-то затормозить процесс,возможно,какие-то рекомендации,мнения...Буду очень благодарна за любую информацию. Спасибо заранее.Марина.

В.Б. Носов 27.06.2009 00:57

не очень понимаю, что такое опухолевый тромб. бывает тромб в вене и бывает метастаз. Тромб лечится гепарином (не лечится, конечно, но гепарин предотвращает распространение тромба), метастазы лечат удалением, химией или облучением.
Если речь идёт о метастазе, то "заморозить" его до вторника, конечно, не получится. Радиация обычно действует быстрее, чем химия, хотя соседство органов шеи затрудняет облучение.

Kirsten 28.06.2009 17:25

Доброго времени суток. Выкладываю последний выписной эпикриз с 11.06.2009

Выписной эпикриз
Больная, 52 года.
Место жительства: Воронежская область, г. Лиски
Место работы: пенсионерка (ж/д). Инвалид II группы
Находилась в отделении радиологии НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» с 28.04.09 по 11. 06.09.
Диагноз: с-r шейки матки T2aNlM0. Состояние после комплексного лечения в 2008 г. Прогрессирование заболевания - mts в парааорталъные л/узлы. Состояние после 3 курсов ПХТ и курса дистанционной лучевой терапии.
Анамнез: больной себя считает с декабря -2007 года, когда после осмотра гинекологом появились кровянистые выделения из половых путей (менопауза 2 года). 17.01.08 в ДБ г. Воронежа произведена биопсия шейки матки. Гистологическое заключение № 2077 - 88/08: плоскоклеточный неороговевающий рак. 18.02.08 госпитализирована в отделение о/гинекологии ЦКБ№ 2 им. Семашко ОАО «РЖД» для дообследования и лечения. Больная обследована. На основании полученных данных установлен диагноз: с-r шейки матки T2aNlM0. По данным УЗИ справа увеличение подвздошных л/узлов до 10 - 15 см, слева увеличения л/узлов нет. Парааорталъные л/узлы не увеличены. Больная была представлена на консилиум. Рекомендовано на первом этапе комплексного лечения выполнение хирургического вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками.
5.03.08 произведена расширенная экстирпация матки с придатками, резекция в/трети влагалища. П/о течение гладкое. Гистологическое заключение № 7613 - 48/08: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки с инвазией на всю толщу мышечного слоя, опухолевые эмболы в сосудах серозного слоя, прорастание в полость матки на 1/3. Метастазы рака в 2-х (из 5-ти исследованных) л/узлах.
Больная повторно представлена на консилиум. Рекомендовано в п/о периоде проведение лучевой и химиотерапии. В отделении радиологии на втором этапе комплексного лечения больной проведен курс сочетанной лучевой терапии. Лечение проводилось: дистанционная лучевая терапия на аппарате Клинак, энергия 18 MV, согласно расчетной программе на область малого таза с двух противолежащих полей РОД - 2 Гр, до СОД - 30 Гр, далее на область параметриев и зоны регионарного лимфооттока с двух пар косых противолежащих полей РОД - 2 Гр, СОД - 60 Гр; внутриполостная гамма терапия на аппарате АГАТ- ВУ, вариант 2-0-2, РД- 5 Гр, СД- 20 Гр на глубину 0,5 см от поверхности слизистой к вагинальному рубцу. Лечение перенесла удовлетворительно. Лучевые реакции со стороны органов малого таза в виде умеренно выраженных явлений энтероколита. Проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом.
На третьем этапе лечения проведено 4 курса ПХТ (24.06 - 28.06.08; 21.07 - 25.07.08; 19.08 -23.08.09; 22.09 - 26.09.08 ) по схеме: ондансетрон 32 мг в/в капельно - 1 д; ондансетрон 8 мг в/в капельно 2-5 дни; цисплатин 170 мг в/в на фоне гипергидратации - 1 д; 5 фторурацил 735 мг в/в капельно 1-5 дни.
При контрольном обследовании в отделении о/гинекологии в январе - феврале 2009 г выявлено прогрессирование опухолевого процесса - mts в забрюшинные л/узлы. Больная обсуждена на

консилиуме - рекомендовано на первом этапе лечения проведение химиотерапии. Проведено 3 курса ПХТ (11.02.09; 6.03.09; 1.04.09) 1 линии после стандартной премедикации: ондансетрон 32 мг в/в капельно; таксол 135 мг/м2 - 239 мг в/в капелъно; карбоплатин AUC 5 - 540 мг в/в капелъно. При контрольном КГ - исследовании отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров л/узлов. 31.03.09 больная консультирована зав. отд. радиологии к.м.н. А.В.Нечеснюком -рекомендовано проведение курса лучевой терапии после окончания 3 курса ПХТ.
Больная госпитализирована в отделение радиологии для проведения лечения.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые бледно розовой окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 17 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 удара в 1 минуту. АД 110 /70 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, при пальпации чувствителен в н/отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул - самостоятельный, регулярный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б/болезненное, не учащено. Сознание ясное. ЦНС без особенностей.
Гинекологический статус при поступлении; наружные половые органы развиты правильно. Влагалище заканчивается слепо, слизистая его не изменена. В куполе п/о рубец в удовлетворительном состоянии. Матка, придатки хирургически удалены. Культя влагалища небольших размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Инфильтраты в малом тазу не определяются. В параметральных пространствах умеренно выраженный постлучевой фиброз. Слизистая recti подвижная. Выделения светлые, скудные. Взят мазок на о/цитологию.
В отделении радиологии больной проведен курс дистанционной лучевой терапии. Лечение проводилось на аппарате Клинок, энергия 18 MV, согласно расчетной программе на область парааортальных л/узлов с двух противолежащих полей РОД- 2 Гр, до СОД- 14 Гр, далее с четырех встречных полей РОД - 2 Гр, до СОД - 54 Гр (за весь курс). Лечение перенесла удовлетворительно. Лучевые реакции со стороны органов брюшной полости в виде умеренно выраженных явлений энтероколита. Проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом. Соматический статус стабильный.
Больной выполнено:
ЭКГ - Ритм синусовый - 67 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нагрузка на правое предсердие. Синдром ранней реполяризации желудочков. Выраженные изменения в миокарде.
Цитологическое заключение № 5647/09 (мазок со слизистой культи влагалища): атрофическое воспаление.
• Анализ крови при выписке: Нb- 112 г/л; Эр - 3,40 млн/мкл; Тр- 168 тыс/мкл; Л- 1.90 тыс/мкл; П - 6%; С -65%; Э-11%;Б- 0%; Л-19%; М- 9%; СОЭ- 34мм/час.
• Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; мутность - прозрачная; плотность - 1.015; рН- 6.0; сахар - норма; белок - норма; кровь в моче -отсутствует; лейкоциты в моче - 25 ед/мкл (0 - 25); эпителий - ед. в п/зр; лейкоциты - ед. в п/зр;
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.
Рекомендовано:
1. приём уросептиков (фурагин, фурадонин, 5-НОК, нитроксолин) на фоне обильного питья в течение 10 дней
2. приём растительных диуретиков 1/2 стакана х 3 р/д за 15 минут до еды
3. Явка на контрольное обследование через 1,5 месяца.
__________________________________________________ _

После возвращения из больницы через неделю почувствовала боль шеи и нижней части головы справа, за два дня всё сильно распухло и боль усиливалась, температура держится около 38. Местный онколог сказала, что нужно срочно возвращаться в Москву. В больнице с 24.06.2009, направили сначала в гнойную хирургию на обследование, подумали,вроде так быстро, за два дня метастазы маловероятны. Но УЗИ выявило метастатический тромб в вене(как сказала мама по телефону, это важнейшая вена,соединённая с головой и отвечающая за многие процессы, в том числе зрение). Врач сказала, что оперировать эту вену нельзя, т к слишком большой риск.Во вторник должны перевести в химиотерапевтическое отделение, т.к. пока там нет мест.Мама жалуется, что боль усилилась и тромб уплотняется, температура ниже 37.5 не опускается. Боится, что ожидание может пойти во вред, тем более, её предупредили, что можно потерять зрение.

Что лучше делать в нашей ситуации, чего опасаться?лучше меньше двигаться в ожидании лечения или это не влияет на процесс? Убираются ли такие тромбы полностью при химии, какие препараты лучше всего подойдут?Изменится ли стадия с такой клинической картиной?

Извините за сумбурное изложение. Заранее благодарна всем откликнувшимся и в первую очередь специалистам.

В.Б. Носов 29.06.2009 00:19

стадия заболевания никогда не меняется, но это и не важно, потому что лечение проводится по конкретной ситуации, а не по стадии

эффект химии на метастаз никто не сможет предсказать заранее, но скорее всего можно ожидать лишь некоторого уменьшения размеров этого образования.

рекомендую попробовать комбинацию цисплатина и топотекана в этот раз

Kirsten 24.07.2009 22:00

Здравствуйте,Владимир Борисович. Выкладываю последнюю выписку. Очень хотелось бы услышать компетентное мнение насчёт нашей сегодняшней ситуации, состоянии с медицинской точки зрения и проведённом лечении.

20.06.09г. - без видимой причины возникло опухолевидное образование на передней поверхности шеи справа, опухоль увеличивалась в размерах, боль при движении в шеи. В связи с усилением болей 24.06.09г. обратилась в КДО ЦКБ№2 им. Семашко ОАО «РЖД». Осмотрена в приемном отделении зав. отд. гнойной хирургии Рисовым Г.Б. - с диагнозом - воспалительный инфильтрат в области шеи спра¬ва госпитализирована в отделение гнойной хирургии. 24.06.09г. осмотрена гинекологом в приемном отделении. Перенесенные заболевания: аппендэктомия (в 8 лет). Детские инфекции. Аллергический анамнез: укус осы - анафилактический шок.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Конституция нормосте-ническая. Кожа чистая. Отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин. Область сердца не изменена. Границы не расширены. Тоны приглушены. Ритм правильный. Пульс 61 в мин. АД 110/80мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пальпация желчного пузыря безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отр. Почки не пальпируются. Мочеотделение нормальное. Чувст¬вительность сохранена. Двигательных расстройств не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Status localis: передняя поверхность шеи асимметрична за счет опухолевидного образования в правой половине. При пальпации опухолевидное образование располагается между ножек грудино - ключично-сосцевидной мышцы, размером 8,0 х 4,0 см, мягко- эластической консистенции, болезненное в средней его части, флюктуации нет. Опухоль смещается с ножками мышцы, кожа над опухолью подвижна. Лим¬фоузлы шеи, надключичные, подключичные не увеличены. Опухолевидных образований в молочных железах не определяется. Движения в шейном отделе позвоночника не ограничены, но болезненны при повороте влево, боковых движениях, запрокидывании головы.
Обследование: ЭКГ-24.06.09г.: ритм синусовый-83 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нагрузка на правое предсердие. Синдром ранней реполяризации желудочков. Выра¬женные изменения в миокарде.
Генез инфильтрата не ясен, необходимо исключить метастаз в лимфоузлы шеи. Показано УЗИ щи¬товидной железы и инфильтрат шеи, лимфоузлов шеи.
УЗИ щитовидной железы, правой внутренней яремной вены-24.06.09г.: щитовидная железа расположена типично. Форма не изменена. Размеры правой доли: 44 х 15 х 16 мм, V 5,1 куб. см (N 8,0 куб. см). Норма 50 х 18 х 18 мм. Размеры левой доли: 52 х 15 х 19 мм V 7,8 куб.см. Толщина перешейка 4 мм. Норма до 4 мм. Суммарный объем обеих долей 12,9 куб.см. Контуры четкие, ровные. Структура правой доли однородная, в нижней трети левой доли единичный гиперэхогенный узел 7 мм в диаметре с четким контуром. Справа в нижней трети шеи по краю магистрального сосудистого пучка определя¬ется солидное образование 20 х 23мм, без четких границ, инфильтрирующее стенку внутренней яремной вены. Ствол ВЯВ на протяжении 6,0 см утолщен до 20 - 24 мм, в просвете пристеночно фиксировано плотное включение без флотации в верхушке. В верхней трети ствола ВЯВ стенки с ровным контуром, заполнение русла полное. Подключичная вена проходима, просвет анэхогенный. Заключение: солидное образование справа в надключичной области, прорастание в внутреннюю яремную вену с окклюзией ее вредней и нижней трети. Единичный узел малых размеров левой доли щитовидной железы.
24.06.09г. приУЗИ щитовидной железы, мягких тканей шеи выявлено: в левой доле щитовидной железы имеется единичный узел малых размеров. Справа в надключичной области обнаружено солидное образование с прорастанием во внутреннюю яремную вены с окклюзией ее в средней и нижней трети. Ре¬комендовано обсуждение случая совместно с онкологами, после чего будет принято решение о дальней¬шей тактике ведения больной.
Консультация зав. отд. ХТО д.м.н., проф. Бяхова М.Ю. -25.06.09г.: показано проведение химиотера¬пии, перевод в ХТО для проведения противоопухолевого лечения.
Консультация сосудистого хирурга- 25.06.09г.: у больной имеет место опухолевидное поражение над¬ключичной области справа с вовлечением внутренней яремной вены (с фиксацией тромбов в ее просвете). Оперативное лечение не показано. Рекомендуется прием детралекса по 2 т. х 2 раза в день. Рентгенограмма органов грудной клетки- 26.06.09г.: в легких- легочный рисунок усилен, деформи¬рован в базальных отделах слева. В латеральных отделах определяются участки сгущения легочного рисунка, требующие уточнения. Корни расширены, контур их полицикличен. Диафрагма четкая, синусы прослеживаются. Сердце, аорты - без особенностей. Заключение: рентгенологическая картина не исклю¬чает увеличенных л/у корней легких с обеих сторон.
УЗИ органов брюшной полости -26.06.09г.: Печень: косой вертикальный размер правой доли 16,5 см. Эхоструктура паренхимы равномерной эхогенности. Внутрипеченочные протоки не расширены, гепати-кохоледох 4 мм в диаметре, просвет с анэхогенным содержимым. Желчный пузырь не деформирован, размеры 70 х 30 мм, в просвете гомогенная желчь. Стенки толщиной до 2 мм. Поджелудочная железа: размерами 25 х 23 х 24 мм, контур ровный, четкий, структура повышенной эхогенной. Вирсунгов про-гок не расширен. Селезенка: не увеличена, мелкозернистая. Правая почка: расположена правильно, раз¬меры не изменены, Контур ровный. Толщина паренхимы до 1,8 - 2,0 см, Кортико- медуллярная диффе¬ренциация четкая, структура паренхимы упорядоченная. ЧЛС не расширены. Левая почка: расположена правильно с четким контуром, размеры не изменены. Функциональные слои дифференцируются удовле-гворительно, толщина паренхимы 1,8 см. ЧЛС не расширена. Камней в почках не определяется. Заклю¬чение: гипертрофия печени. Хронический панкреатит. Структурных изменений почек не определяется.
При обследовании в стационаре при ультразвуковом исследовании инфильтрат представляет собой голидное образование, без четких границ, инфильтрирующее стенку внутренней яремной вены, ствол вены утолщен, в просвете фиксировано плотное включение без флотации в верхушке. В связи с выявлен¬ным метастазом в лимфоузел надключичной области, тромбозом внутренней яремной вены, консульти-эована зав. отд. сосудистой хирургии - рекомендован прием венотоников; зав. отд. химиотерапии Бяхо-зым М.Ю. - рекомендовано лечение в отделение химиотерапии.
01.0 7.09г. переведена в отделение химиотерапии. ЭКГ-03.07.09г.: по сравнению с ЭКГ от 24.06.09г.- ухудшение состояния миокарда. Ритм реже -73 в мин. КТ грудной полости, шеи-06.07.09г.: на серии аксиальных томограмм шеи отмечается расширение просвет внутренней яремной вены справа до 2,0 см, утолщение стенок на протяжении до 9,0см. Контра-стирования в этой зоне не отмечено, содержимое низкой мягкотканой плотности, структура неоднород¬ная. В окружающих мягких тканях дополнительных образований, инфильтратов не обнаружено. Средостение дифференцировано. Визуализируются увеличенные претрахеальные лимфатические узлы до 1,5 - 2,5 см, вдоль дуги аорты до 2,0 см, бронхопульмональные в корнях обоих легких размерами 2,5-3,5 см. Крупные сосуды без особенностей. В легких свежих очагов, инфильтратов не обнаружено. Пневма-гизация в прикорневых отделах снижена за счет сдавления крупных Бронзов увеличенными л/узлами. Корни легких расширены. Трахея проходима, просветы крупных бронхов сужены. В плевральных полос-гях свободной жидкости нет. Заключение: Опухолевый тромб в просвете внутренней яремной вены справа. Метастазы в лимфатические узлы средостения, лимфоузлы корней легких. Вторичное сдавление крупных бронхов, гиповентиляция легких.
С 07.07.09г. начат 1 курс химиотерапии 2 линии по схеме:
фторафур 1600 мг per os в 2 приема ежедневно (до 22.07.09г.)
При выписке сохраняются жалобы на боль в области инфильтрата передней поверхности шеи справа, об¬дую слабость.
Клинике- лабораторные исследования: Клинический анализ крови: лейкоц.- 2,40 тыс/мкл.; эритроц.-3,32 млн./мкл; НВ - 105,0 г/л; гематокрит-30,0 % ; тромбоциты - 225,0 тыс/мкл.; СОЭ - 55,0 мм в час, П- 10,0%; С- 43,0% ; Э-3,0%; Л-25,0%; М-19,0%. Анизацитоз - слабо выражено. Гипохромия - слабо выражено. Микроциты ++.

ЛД1 - 390,0 ед/л; кальций- 2,27 мМ/л; фосфор -0,99 мМ/л; калий- 4,35 мМ/л; натрий - 145,60 мМ/л; хлор-108,50 ммоль/л; креатинин -83,0 мкМ/л; мочевина-5,0 мМ/л.
Коагулограмлш: Протромбин -96,0%; MHO -1,03; АЧТВ -38,40 сек; фибриноген -462,0 мг/дл. Общий анализ мочи: с/ж, прозр., у/в 1011, РН -5,5, белка и сахара нет. Микроскопия осадка: эпителий плоский - единич. в п/з; лейкоц. - единич. 1-2 в п/з.

Выписывается под наблюдение онколога, невролога, гинеколога по месту жительства. Рекомендовано:
1. Прием препарата фторафур 1600 мг peros в 2 приема (до 22.07.09г.)
2. При болях - кеторол.
3. Явка для госпитализации - 06.08.09г. (при наличии свободных мест, о наличии свободных мест звонить по телефону - (8-499)- 187-36-74).
4. Противоязвенная терапия с профилактической целью.

Спасибо заранее. С уважением, Марина.

В.Б. Носов 27.07.2009 00:44

В чём Ваш конкретный вопрос?

Kirsten 13.10.2009 21:29

Здравствуйте, уважаемый Владимир Борисович и другие специалисты. К сожалению, наши дела не очень хороши. Последнюю химию пришлось прервать из-за внезапного тромбоза левой ноги. Выдержка из последней выписки:

01.09.09г. осмотрена гинекологом в приемном отделении.Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Конституция нормостеническая. Кожа чистая. Отеки стоп и голеней слева. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. Область сердца не изменена. Границы расширены влево. Тоны приглушены. Ритм правильный. Пульс 83 в мин. АД 110/80мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пальпация желчного пузыря безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отр, Почки не пальпируются. Мочеотделение нормальное. Чувствительность сохранена. Двигательных расстройств не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.
Status localis: Область шеи не изменена. Послеоперационный рубец на передней брюшной стенке без осо¬бенностей.
Обследование: ЭКГ- 01.09.09г.: ритм синусовый- 83 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нагрузка на левое предсердие. Синдром ранней реполяризации желудочков.. Выражен¬ные изменения в миокарде.
Консультация онко - гинеколога- 02.09.09г.: жалоб на момент осмотра не предъявляет. С анамнезом ознакомлена. Менопауза- 4 года. Статус гениталис: наружные половые органы развиты правильно. Влага¬лище заканчивается слепо, слизистая атрофичная. Культя влагалища не увеличена, ограничено подвижная, область безболезненная. Инфильтраты в малом тазу не определяются Выделения слизистые, скудные, светлые. Диагноз: сч шейки матки. Состояние после комплексного лечения. Взят мазок на онкоцитологию.
Цитология №11116/09: на фоне умеренного нейтрофильно - клеточного воспаления клетка парабазального типа.
Рентгенограмма грудной клетки + правый бок- 04.09.09г.: на рентгенограмме органов грудной клетки по сравнению с исследованием от 26.06.09г. отрицательная динамика в виде усиления, деформации ле¬гочного рисунка, мелкоочаговая диссеминация с участками снижения прозрачности > в проекции средней доли справа. Корни структурны. Диафрагма четкая, синусы прослеживаются. Сердце - удлинена дуга лево¬го желудочка. Заключение: рентгенологическая картина в большей степени соответствует М1Б пораже¬нию легких. Нельзя исключить инфильтрацию в средней доле справа.
УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза - 07.09.09г.: Жидкости в брюшной полости и в малом тазу не выявлено. Печень: косой вертикальный размер правой доли 14,6см. Эхоструктура паренхимы умеренно повышенной эхогенности, без видимых очаговых изменений. Внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь: с невыраженным перегибом в теле, содержит анэхогенную желчь. Толщина передней стенки не превышает 0,3см. Поджелудочная железа: обычной формы, размерами: головка- 2.5 см; текло- 1,56см; хвост- 2,74см. Эхоструктура ее однородная, диффузно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: обычной формы и размеров, мелкозернистая, однородная.
Матка и придатки оперативно удалены. Культя влагалища не увеличена, неоднородная. Заключение: диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе.
Рентгенограмма грудной клетки -07.09.09г.: на контрольной рентгенограмма органов грудной полости в динамике с 26.06.09г. отмечается значительная отрицательная динамика. Появились признаки лимфан¬гоита, мелкие очаговые тени по типу диссеминации. Появились более плотные и большие очаговые тени. Корни легких расширены. Диафрагма четкая. Синусы свободны. Сердце без особенностей. Заключение; мтс основного заболевания в легкие. В динамике с 04.09.09г.- стабильная картина. КТ грудной полости, шеи- 10.09.09г.: на серии аксиальных томограмм шеи в сравнении с предыдущим исследованием уменьшился в диаметре до 0,7 см просвет внутренней яремной вены справа, стенки ее не утолщены, кровоток сохранен. В окружающих мягких тканях дополнительных образований, инфильтратов не обнаружено. По ходу магистральных сосудов шеи с обеих сторон определяются единич¬ные мелкие 4 - 5 мм лимфатические узлы.
Средостение дифференцировано. Визуализируются увеличенные претрахеальные лимфатические узлы до 1,5 - 2,5 см, вдоль дуги аорты до 2,0 см, бронхопульмональные в корнях обоих легких размерами 2,5-3.5 см. бифуркационные до 1,9 см. Крупные сосуды без особенностей.
В легких определяется множество (диссеминация) мелких очагов, расположенных в большом количест¬вен по ходу бронхососудистый пучков (лимфангит), в субплевральных отделах фокусы инфильтрации размерами в верхней доле правого легкого 2,9 х 2,4 см, в нижней доле 2,5 х 2,0 см. Обширная плотная инфильтрация в средней доле вдоль междолевой плевры с распространением на корень легкого. Суб-плеврально в верхней доле левого легкого фокус инфильтрации размерами 3,1 х 1,6 см, небольшой инфильтрат в 10 сегменте. В корнях легких увеличены лимфатические узлы, сдавливающие просветы бронхов, в прикорневых отделах выражен лимфангит. Трахея, бронхи проходимы, просветы крупных бронхов поддавлены увеличенными лимфатическими узлами. В плевральных полостях свободной жидкости нет. Заключение: В сравнении с предыдущим исследованием динамика со стороны легких отрицательная. Множественные диссеминированные метастатические очаги в легких, выражены проявления лимфангита с фокусами инфильтрации в обоих легких, метастазы в лимфатические узлы средостения, л/у корней легких. На шее лимфатические узлы не увеличены, динамика положительная.
17.09.09г. -жалобы на отечность левой нижней конечности. При осмотре левой нижней конечности отмечается отечность, кожа слегка бледная с цианотичным оттенком.
Осмотр ангиохирурга- 17.09.09г.: рекомендовано- УЗДГ вен левой нижней конечности; УЗИ л/узлов, органов малого таза и паховых областей.
УЗИ органов малого таза- 17.09.09г.: Матка и придатки оперативно удалены. Культя влагалища с четкими контурами, не увеличена, неоднородная. В прикультевой зоне определяется до 3-4 мл жидкости. Тазовые лимфоузлы не визуализируются. Забрюшинные парааортальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В паховых областях единичные фиброзированные лимфоузлы размерами до 1,3см. За¬ключение: УЗ-картина после экстирпации матки с придатками. Гиперплазия забрюшинных и паховых лимфоузлов не выявлено.
Дуплексное исследование вен нижних конечностей- 17.09.09г.: справа глубокие и подкожные вены проходимы на всем протяжении, просветы их свободны, стенки не утолщены, обычной эхогенности, компрессия просветов полная. Сафено-феморальные соустья состоятельные. Расширенные перфорантные вены не определяются. Кровоток с обычными скоростными и спектральными характеристиками. Модифицированная проба Вальсальвы отрицательная. Слева БПВ и МПВ сдавлены в отеке, проходимы, просветы свободные, компрессия полная. Кровоток с пониженными скоростными параметрами. Просветы задней большеберцовой вены, подколенной вены, поверхностный бедренной вены, общей бедренной вены, наружной подвздошной вены заняты неоднородными изоэхогенным и массами, не компрессируют, кровоток в них не определяется. Глубокая бедренная вена, общая подвздошная вена - проходимы. Верхний край тромба в наружной подвздошной вене фиксированный. Заключение: Тромбоз глубоких вен ле¬вой нижней конечности.
Консультация сосудистого хирурга- 18.09.09г.: жалобы на общую слабость, отек левой нижней конечности, Отек возник постепенно в течение 2-3 суток. Объективно: левая голени бедро увеличены по срав¬нению с правой ~ 5,0 см и 4,0 см (бедро- голень). Отек мягкий. Пальпация по ходу сосудов на бедре и голени безболезненная. По данным УЗДГ-фиксированный тромбоз в системе глубоких вен, уровень НПВ без признаков флюктуации. Учитывая прогрессирование основного заболевания на фоне проводи¬мой химиотерапии, тромбоз является вторичным. Рекомендовано: фраксипарин 0,6-1 раз в день №7; Эластичный бинт (снимать на ночь). Контроль УЗДГ. через 7-10 дней.
Консультация сосудистого хирурга- 21.09.09г.: лечение больной в отделение пребывания (согласовано с зав. отд. )
....продолжение в след. посте.

Kirsten 13.10.2009 21:30

Рентгенография грудной клетки + правый бок- 24.09.09г.: на рентгенограммах органов грудной клетки отрицательная картина метастатического поражения обоих легких, на фоне которых не исключается специфическая инфильтрация в средней доле и 8 6 справа.
УЗДГ вен нижних конечностей- 29.09.09г.: Остиальный клапан в правом сафено - феморальном соустье при проведении пробы Вальсальвы состоятелен. Правая общая бедренная вена - средним внутренним диаметром 1,05 см, проходима, просвет ее свободен, при компрессии сжимаема, в ней регистрируется спонтанный кровоток. Правая бедренная вена-средним внутренним диаметром 0,9 см, проходима, про¬свет ее свободен, при компрессии сжимаема, в ней регистрируется спонтанный кровоток. Правая глубокая бедренная вена - средним внутренним диаметром 0,7 см, проходима, просвет ее свободен, в ней регистрируется спонтанный кровоток. Правая подколенная вена - средним внутренним диаметром 0,8 см, проходима, просвет ее свободен, при компрессии сжимаема, в ней регистрируется спонтанный кровоток. Правые заднебольшеберцовые вены-средним внутренним диаметром 0,28 см проходимы, крово¬ток в них регистрируется только при выраженной комбинированной компрессии. Правая большая подкожная вена - средним внутренним диаметром 0,4 см, проходима, при компрессии сжимаема, в ней ре¬гистрируется спонтанный кровоток. Левая общая бедренная вена-средним внутренним диаметром 1,2 см, окклюзирована тромботическими массами до уровня бифуркации левой ОПВ. Левая бедренная вена - средним внутренним диаметром 0,9 см, окклюзирована. Левая глубокая бедренная вена не дифференцируется. Левая подколенная вена - окклюзирована. Левые заднебольшеберцовые вены - средним внутренним диаметром 0,29 см-окклюзированы. Заключение: Тотальный флеботромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Признаки венозной недостаточности в правой голени.
Консультация ангиохирурга - 01.10.09г.: состояние без отр. динамики. Отеки левой голени и бедра несколько уменьшились, по данным УЗДГ сохраняется тромботическая окклюзия глубоких вен. Рекомен¬довано: амбулаторно: детралекс по 2 табл. х 2 раза в день- I месяц; затем I табл. - 2 раза в день - 1 месяц. Кардиомагнил 75 мг в сутки-Чэ месяцев. Контроль УЗДГ через 3 месяца.
Рентгенография грудной клетки + правый бок- 01.10.09г.: в обоих легких сохраняется многочисленные слабо плотности крупные очаги расположенные больше субплеврально, без четких очертаний на типу инфильтратов, размерами приблизительно 2,5-4,5 см. В средней доле правого легкого более плотный подобный инфильтрат., в ее основании вокруг В5, В6. Обогащение интерстиции. Нечеткость, отек перегородок. В плевральных полостях выпота нет. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Заключение; рентгенологическая картина стабильная без явного ухудшения с 24.09.09г. Инфильтративно подобные фокусы-метастазы в обоих легких, паренхима с появлением резкой отрицательной динамики по рентгенологическим данным с 26.06.09г.
В связи с прогрессированием основного заболевания начат I курс 3 линии химиотерапии С 15.09.09г. по 16.09.09г. проведен 1 курс химиотерапии 3 линии по схеме: Введено: ондансетрон 32 мг в/в; топотекан 1,4 мг/м-- 2,61 мг в/в кап. В связи с развившимся тромбозом глубоких вен левой нижней конечности курс ХТ редуцирован.
Больной проводилась антикоагулянтная терапия, антибактериальная и симптоматическая терапия. Учитывая, то, что у пациентки имеет место прогрессирование основного заболевания и ввиду серьезных осложнений на фоне проведения лекарственного лечения, проведение химиотерапии в дальнейшем не целесообразно.
Больной показана адекватная симптоматическая терапия, динамическое наблюдение онколога, гинеколога, сосудистого хирурга по месту жительства.
При выписке сохраняются жалобы на приступообразный сухой кашель со скудной мокротой, отечность левой нижней конечности.
Клинике- лабораторные исследования: Клинический анализ крови: лейкоц.-3,0 тыс/мкл.; эритроц.-2,98 млн/мкл; НВ -98,0 г/л; гематокрит-26,60%; тромбоциты-122,0 тыс/мкл.; СОЭ-47,0 мм в час, П- 12,0%; С-55,0%; Л-23,0%; М-10,0%. Анизацитоз - умеренно выражено. Поикилоцитоз - выражено. Полихроматофилия - слабо выражено. Биохимический анализ крови: общий белок-63,20 г/л; альбумины-33,60 г/л; А/Г= 1,10; билирубин общий-9,0 мкМ/л; билирубин конъюгированный-2,0 мкМ/л; холестерин - 5,28 мМ/л; глюкоза - 4,58 мМ/л; АСТ- 19,0ед/л; АЛТ-41,0 ед/л; ГГТ- 66,0 ед/л; Щ.Ф.-252,0 ед/л; амилаза-21,0 ед/л; липаза-9,0 ед/л; ЛДГ-409,0 ед/л; кальций- 2,22 мМ/л; фосфор-1,35 мМ/л; калий-3,57 мМ/л; натрий -136,90 мМ/л; хлор-101,20 ммоль/л; креатинин - 84,0 мкМ/л; мочевина-4,8 мМ/л.
Коагулограмма: Протромбин -92,0%; МНО -1,05; АЧТВ -35,10сек; фибриноген - 289,0 мг/дл. Протромбиновое время - 13,7 сек (норма 12.3-17.5).
Общий анализ мочи: с/ж, прозр., у/в 1015, РН -5,5, белка и сахара нет. Лейкоц.-25 ед/мкл. Микроскопия осадка: эпителий плоский - единич. в п/з; эпителий почечный- единич. в п/з; лейкоц. - единич. в п/з.
Выписывается под наблюдение онколога, невролога, гинеколога, ангиохирурга по месту жительства. Рекомендовано:
1. Метилурацилл в свечах-по 1 свече 3 раза в день (вагинально) №10.
2. При сухом кашле АЦЦ, грудной сбор.
3. Наблюдение ангиохирурга по месту жительства.
4. Детралекс по 2 табл. х 2 раза в день- 1 месяц; затем 1 табл. -2 раза в день - 1 месяц.
5. Кардиомагнил 75 мг в сутки - 6 месяцев.
6. Контроль УЗДГ через Змесяца.
7. Сорбифер дурулес по 1табл. - 2 раза в день.


__________________________
После выписки левая нога была раза в полтора визуально больше правой, компрессионный чулок подобран на 5 размер. Ходить могла по нескольку шагов, не больше, было больно наступать на обе ноги. Сейчас (с 4.10.)пьёт детралекс, носит чулок, мажет ноги гелем долобене, ноги постоянно в положении выше туловища. Начало понемногу спадать, от стопы до колена практически ноги сравнялись. Правда, боли сохраняются, в обеих ногах, говорит, болят вены.
-Правильно ли мы понимаем, что при успешном лечении тромбоза может быть продолжено и лечение основного заболевания впоследствии? Так на словах маме сказал врач. Или успокаивал? Лечение каким способом и препаратами может быть нам показано впоследствии, вроде отёк ноги стал спадать?
-Беспокоит сухой кашель. Это самое главное, что беспокоит маму на данный момент. Боится, пока лечит ногу, запустить процесс в лёгких. Ночью, если спит на спине, кашель стихает, при подъёме и в положении на боку возникает как ни с того ни с сего. Говорит, возле шеи свистит всё. Изредка, нечасто, выделяется немного мокроты белого цвета. Немногим ранее беспокоили тупые боли поочерёдно под обеими лопатками, сейчас прекратились. Пьёт грудной сбор №4 3 раза по полстакана, бронхомунал 1 раз в день. АЦЦ, прописанный ей в больнице, принимать прекратила, говорит, это разжижающее, а разжижать нечего. Может, зря перестала, может, возобновить приём? Просит посоветовать сильнодействующее средство от кашля, так как от принимаемого пока мало толку.
-Температура каждый день с утра субфебрильная, к 20 часам поднимается до 38 и 2. Снимается парацетамолом снова до субфебрильной. Думает, что это из-за процесса в лёгком. Это так или возможны варианты, может, тромбоз так себя проявляет?
-Послушав рассказы в больнице о нетрадиционном лечении, начала принимать АСД. В течение 6 дней от 5 дошла до 15 капель. Может ли это навредить?
Жидкости пьёт и выделяет в день 2 и более литров, стул нормальный, регулярный.

Уважаемые специалисты, посоветуйте нам оптимальное направление поведения. Не хотелось бы упустить дорогое время в бездействии, но и навредить неграмотностью нежелательно. Очень признательна заранее.
С уважением, Марина.

В.Б. Носов 14.10.2009 23:44

судя по выписке, дополнительного лечения рака Вам проводить не собираются (=симптоматическое лечение).
Если отёк ноги только из-за тромбоза, он должен стасть быстро, я подозреваю, что основная причина отёка - лимфостаз и-за прорастания опухолью димфоузлов в паху. с этим мало что мжно поделать, кроме чатого поднимания ноги, когда она сидит и лежит.
по поводу лёгких, именно так и ведут себя метастазы или лимфоваскулярная инфильтрация, когда мелкие сосуды просто поражаются опухолью, что выключает часть лёёгкого из дыхания.

суммируя, дела действительно не очень хорошо обстоят, думаю, нужно подумать о паллиативной обезболивающей терапии

Kirsten 15.10.2009 09:14

А если всё-таки тромбоз и он спадет? Есть ли надежда на дальнейшее лечение?
И как всё-таки можно хоть немного уменьшить кашель:(,мама жалуется на нехватку воздуха. Насчет обезболивания,болей в спокойном положении как раз нет,если встает,только ноги болят,и то уже меньше,по её словам. И нога вначале была надута и стопа практически холодная,а сейчас уже гораздо лучше за две недели. Главная проблема для мамы сейчас кашель,и она очень ждет каких-то рекомендации по его облегчению...

В.Б. Носов 15.10.2009 13:00

сам по себе тромбоз не ограничивает лечения и не требует прекращения химиотерапии. Поэтому врач решил не проводить больше химию по другой причине.
а кашель можно купировать противокашлевыми сиропами и таблетками (в том числе с кодеином)...(помимо метастазов, кашель также может вызывать тромбоэмболия лёгчной артерии (с учётом тромба в ноге))

Kirsten 15.10.2009 15:48

Владимир Борисович,правильно ли я понимаю, что с данной выпиской и в данной ситуации нам вообще везде откажут:(? Мы лечились в Москве,т к мама работник железной дороги. Живем в Воронеже,есть ли шанс,что другой врач может за нас взяться? Нам же начали делать химию,и тут эта нога резко распухла, пришлось отменить всё...но начинали же! Если нецелесообразно было изначально,и тромбоз не помеха,тогда я не понимаю действий врачей:(. В местной онкобольнице еще не были по причине ноги,московский врач сказал,надо сначала с ней разобраться...но если это не помеха,значит,мы попросту теряем время и надо пробовать,добиваться?или вы уверены,что не возьмется никто уже:(?...маме не так легко даются поездки,но если шансы есть на лечение,неудобства для неё отходят на второй план...


Текущее время: 14:41. Часовой пояс GMT +4.

Форум Русского Онкологического Портала

» Лучшие цены
» Объявления

Текущее время: 14:41. Часовой пояс GMT +4.


Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика